Quy Định Viết Tắt Trong Hồ Sơ Bệnh Án

 - 
Liên kết webĐại học tập Duy TânTuyển sinh 2014WHOTạp chí Y học thực hành thực tế - cỗ Y tếCỤC KHOA HỌC CÔNG NGHỆ & ĐÀO TẠO – BỘ Y TẾHỘI ĐIỀU DƯỠNG VIỆT NAMĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG nam ĐỊNHĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾĐẠI HỌC Y HÀ NỘIĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINHĐẠI HỌC y học PHẠM NGỌC THẠCHTẠP CHÍ SỨC KHỎE và ĐỜI SỐNG – BỘ Y TẾTẠP CHÍ Y HỌC TP HỒ CHÍ MINHY KHOA VIỆT NAMTẠP CHÍ Y HỌC DỰ PHÒNG
*
*
*

HƯỚNG DẪN GHI VÀ MÃ CÁC THÔNG SỐ HỒ SƠ, BỆNH ÁN

 

I. HƯỚNG DẪN CHUNG:

1. Trang một:

Góc trái:

- Đối với bệnh dịch viện, viện trực thuộc bộ Y tế đang in cái chữ cỗ Y tế.

Bạn đang xem: Quy định viết tắt trong hồ sơ bệnh án

- Đối với bệnh viện tỉnh, thành phố, quận, thị xã thuộc Sở Y tế sẽ in mẫu chữ Sở Y tế. Bệnh viện ngành đã in cái chữ ngành công ty quản.

Góc phải:

- Số giữ trữ: là số bệnh lý ra viện của fan bệnh từ thời điểm ngày 01/01 cho đến 31/12 trong thời hạn do phòng kế hoạch tổng hợp cấp.

- Mã Y tế toàn quốc (Mã YT) gồm 14 cam kết tự:

+ 3 ký tự đầu là mã tỉnh, thành phố, lấy ví dụ như thành phố hà thành là 101 (xem phụ lục: hạng mục hành thiết yếu Việt Nam).

+ 3 ký tự vật dụng hai là mã bệnh viện, viện (số này do cỗ Y tế cấp cho - xem phụ lục).

+ 2 ký tự vật dụng ba: Mã năm, ví dụ 2001: ghi 01

+ 6 cam kết tự là số vào viện của tín đồ bệnh do phòng planer tổng hợp cấp cho những người bệnh ngay số tự nhiên. Ví dụ: bạn bệnh vào bệnh dịch viện, viện o giờ, ngày 1 tháng một năm 2001 được cấp mã 000001, fan bệnh vào đồ vật hai được cung cấp mã số 000002... Cho đến khi kết thúc 24 tiếng ngày 31 tháng 12 năm 2001. Cũng lấy các ký từ này ghi số vào viện cho các phiếu giấy gồm đề mục "Số vào viện".

- Phần I - Hành chính: do bs hoặc y tá trực khoa cấp cứu, khoa khám dịch ghi và bs hoặc y tá khoa chữa bệnh ghi té sung.

- Phần II - cai quản người bệnh, Phần III - Chẩn đoán cùng Phần IV - chứng trạng ra viện do bác sỹ điều trị ghi; bs trưởng khoa thăm bạn bệnh trong quy trình điều trị ghi bổ sung cập nhật và xem hồ sơ bệnh lý lần cuối, ký tên trước lúc nộp bệnh tật về phòng planer tổng hợp.

2. Trang 2, 3, 4: (riêng bệnh lý Mắt có 5 trang, tâm thần có 6 trang).

- Phần A - Làm bệnh lý tại khoa với phần B - Tổng kết bệnh dịch án, do bs điều trị ghi.

Yêu cầu: Ghi chủ yếu xác, trung thực, khách quan, ko tẩy xoá, không viết tắt tuỳ tiện.

II. HƯỚNG DẪN GHI CỦA BỆNH ÁN:

Riêng:

- Thu phí: có nghĩa là thu toàn phần hoặc một trong những phần viện phí.

- Miễn phí: có nghĩa là những fan bệnh bao gồm giấy chứng nhận của địa phương trực thuộc diện nghèo được miễn mức giá hoặc dịch viện xử lý cho miễn phí.

- Khác: tức là ghi phần đa trường thích hợp không thu được của người bệnh như bỏ trốn, lang thang cơ nhỡ hoặc được giảm viện phí...

Số thẻ BHYT:

1

2

3

4

5

Ghi khá đầy đủ 13 cam kết tự vào gồm chữ và số vào 5 ô:

 Ô 1: Đối tượng bảo hiểm và Ô 2: Mã tỉnh, tp do BHYT việt nam quy định.

 Ô 3: Mã huyện, quận, thị vì BHYT tỉnh, thành phố quy định.

 Ô 4: Mã đơn vị chức năng đóng BHYT vì chưng tỉnh, thành phố quy định.

 Ô 5: máy tự vào danh sách đăng ký BHYT của solo vị.

Họ tên, địa chỉ người bên khi yêu cầu báo tin: ghi không thiếu như mục showroom của fan bệnh.Vào viện: bao gồm vào căn bệnh viện, viện gồm giường bệnh. Ghi không thiếu thốn giờ, phút, ngày, tháng, năm vào viện.Trực tiếp vào: tín đồ bệnh vào thẳng khoa như thế nào thì lưu lại nhân (x) vào ô tương ứng.

Khoa điều trị: là nếu người bệnh vào trực tiếp khoa chữa bệnh mà ko qua khoa cung cấp cứu, khoa đi khám bệnh.

Nơi giới thiệu: nơi nào giới thiệu tín đồ bệnh đến thì khắc ghi nhân (x) vào ô tương ứng.

 Riêng: - Khác: là do người nhà, công an, nhân dân... Chuyển đến.

Vào khoa: ghi rõ tên khoa hoặc nhà A, B...Chuyển khoa: ghi tên khoa gửi đến.Chuyển viện:

- đường trên: Những bệnh viện được quy định có công dụng chuyên môn cao hơn nữa so với dịch viện sở tại như cơ sở y tế huyện lên khám đa khoa tỉnh, thành phố; khám đa khoa tỉnh, thành phố lên cơ sở y tế trung ương.

- tuyến dưới: fan bệnh sau thời điểm điều trị đã ổn định thấy cần điều trị tiếp, thấy tài năng tuyến dưới đảm nhận được thì được gửi về tuyến đường đó. Ví dụ như bệnh viện tw về khám đa khoa tỉnh, thành phố; cơ sở y tế tỉnh, tp về khám đa khoa huyện; hoặc dịch viện trung ương chuyển trực tiếp về khám đa khoa huyện; cơ sở y tế tỉnh, TP gửi về trạm y tế xã...

- CK: là đưa đến khám đa khoa chuyên khoa như khám đa khoa Nhi, Sản, Y học cổ truyền, TMH, RHM, Mắt...

Ra viện: ghi đủ giờ, ngày, tháng, nămTổng số ngày điều trị: Tính từ thời điểm ngày người dịch vào điều trị mang lại ngày tín đồ bệnh ra viện, gửi viện, bị tiêu diệt ...

20.21.22: Chẩn đoán vị trí chuyển đến, cấp cứu, khoa khám dịch (KKB), khoa điều trị: ghi tên dịch và mã dịch 4 ký kết tự tất cả chữ với số tương ứng vào ô (theo ICD 10).

- ký kết tự trước tiên (chữ cái): mã chương bệnh.

- ký kết tự sản phẩm công nghệ hai (chữ số thứ nhất): mã đội bệnh.

- ký kết tự thứ cha (chữ số lắp thêm hai): mã tên bệnh.

- ký tự thứ tư (chữ số thứ ba) sau lốt chấm (.) mã chi tiết theo vì sao hay đặc thù đặc thù của một bệnh.

Xem thêm: Điểm Mặt Những Cây Thuốc Chữa Bệnh Viêm Xoang Sàng Được Nhiều Người Dùng

23. Chẩn đoán lúc ra viện là chẩn đoán khi fan bệnh được ra viện nhờ vào kết luận của chữa bệnh là căn bệnh chính, căn bệnh kèm theo (nếu có). Ghi mã bệnh 4 ký tự theo ICD 10 theo thiết bị tự trên.

Riêng đối với các bệnh tật thuộc hệ ngoại như: ngoại khoa, Sản khoa, Bỏng, Tai-Mũi-Họng, Răng-Hàm-Mặt, đôi mắt thì vào chẩn đoán bệnh bao gồm có 02 phần: - phần chẩn đoán về tổn thương của bạn dạng thân dịch và phần về chẩn đoán nguyên nhân bên phía ngoài gây ra bệnh, nhì phần này mọi ghi 4 cam kết tự theo ICD 10.

Ví dụ 01: người bệnh vào viện vì bị gẫy cổ xương đùi do tai nạn đáng tiếc ô tô.

 

Dòng trước tiên ghi: gẫy cổ xương đùi, mã số:

S

7

2

0

Dòng đồ vật hai ghi: do tai nạn ngoài ý muốn ô tô, mã số:

V

4

9

6

Ví dụ 02: người bệnh vào viện vì chưng bị bỏng toàn thân, độ 3 bởi nổ vỡ bình khá nước sôi.

Dòng trước tiên ghi: rộp toàn thân, độ 3, mã số:

T

2

1

3

Dòng thiết bị hai ghi: do hơi nước sôi, mã số

W

3

5

1

 

Tai biến đổi là những khủng hoảng rủi ro trong điều trị vì chưng phía y tế gây ra cho những người bệnh. Biến hội chứng là do phiên bản thân quy trình của bệnh tạo ra ra. Nếu gồm thì đánh dấu nhân (x) vào ô tương ứng. Còn nếu không thì bỏ trống. Tai thay đổi do lý do nào thì đánh dấu nhân (x) vào ô tương xứng của vì sao đó.

Kết trái điều trị: địa thế căn cứ vào tác dụng giải phẫu bệnh, đánh dấu nhân (x) vào ô tương ứng.Giải phẫu bệnh dịch (nếu có): căn cứ vào công dụng giải phẫu bệnh dịch , ghi lại nhân (x) vào ô khớp ứng về kết quả điều trị.Tình hình tử vong và thời gian tử vong kể từ thời điểm vào viện: căn cứ vào kết luanạ của kiểm thảo tử vong và thời gian tử vong, đánh dấu nhân (x) vào ô tương ứng.Nguyên nhân chủ yếu tử vong: địa thế căn cứ vào bệnh thiết yếu dẫn mang lại tử vong, ghi tên bệnh và mã 4 ký kết tự bao gồm chữ cùng số theo ICD 10 tương xứng vào ô.Khám nghiệm tử thi: trường hợp có khắc ghi nhân (x) vào ô tương ứng, nếu không thì vứt trống.

Ghi chú: một trong những điểm nhỏ dại thay thay đổi tuỳ căn bệnh án:

- hầu như là 28 điểm, riêng bệnh lý Nhi 26 điểm: không tồn tại điểm Nghề nghiệp, điểm chỗ làm việc.

- bệnh án Ngoại, Tai mũi họng, răng cấm mặt, Mắt, Bỏng: 30 điểm nhỏ, thêm tổng cộng ngày chữa bệnh sau phẫu thuật; tổng số lần phẫu thuật; Chẩn đoán trước cùng sau phẫu thuật; giờ, ngày, cách thức phẫu thuật/vô cảm; bs phẫu thuật, bác sỹ gây mê (ở trang cuối dịch án).

- bệnh tật Sản, Phụ khoa: giống bệnh tật Ngoại, nhưng không có điểm Giới.

2.2. TRANG 2: yêu thương cầu phần đông thông tin, đặc điểm cần có trong quy trình bệnh lý, dịch sử, thăm khám fan bệnh để phục vụ cho chẩn đoán.

Bệnh án:

I. Lý do vào viện: ghi điểm chính khi bạn nhà, bạn bệnh báo khi vào viện khám, vào khoa điều trị, cấp cứu ... Trình bầy.

II. Hỏi bệnh:

Quá trình căn bệnh lý: (có một số nhắc nhở khi khai thác quá trình mắc và cốt truyện của bệnh, chữa bệnh của chỗ chuyển đến trước lúc vào viện).Tiền sử bệnh:

- bạn dạng thân: (một số gợi ý)

- Gia đình: (một số gợi ý)

Đặc điểm tương quan bệnh: ghi lại nhân (x) vào ô tương ứng. Nếu như không thì quăng quật trống.

III. Thăm khám bệnh: "Mạch, sức nóng độ, huyết áp, nhịp thở, cân nặng nặng" rất cần phải ghi tại bệnh án điều trị nội trú, ngoại trú cùng phiếu khám bệnh dịch vào viện, giấy đưa viện (theo mẫu).

Toàn thân: lưu ý và ghi các điểm thiết yếu (tuỳ từng một số loại bệnh). Các bệnh án chuyên khoa như Điều dưỡng-Phục hồi chức năng, Ung bướu, Bỏng, da liễu, Tai-Mũi-Họng, Răng-Hàm-Mặt, Mắt tất cả yêu mong dán hình ảnh hoặc hình vẽ nhằm minh hoạ thương tổn vào hình vẽ.Các cơ quan: Chỉ gợi ý một số cơ quan thường hay gặp mặt (tuỳ chuyên khoa sâu).

2.3. Trang 3:

Những thông tin về viếng thăm khám, xét nghiệm cận lâm sàng, tóm tắt bệnh dịch án để sở hữu chẩn đoán, khám chữa tức thời và ship hàng cho việc chẩn đoán khẳng định và khám chữa tiếp.

Các xét nghiệm cận lâm sàng đề xuất làm: Ghi các xét nghiệm cận lâm sàng bắt buộc làm trong thời hạn làm bệnh án. Các xét nghiệm cận lâm sàng khác phát sinh trong thời hạn điều trị được ghi vào tờ điều trị.

4. Nắm tắt bệnh dịch án: tóm tắt các triệu chứng và hội hội chứng trong thời gian làm bệnh án.

Tổng kết dịch án:

3. Phương thức điều trị: Ghi các phương thức điều trị vẫn áp dụng cho những người bệnh.

4. Tình trạng người bệnh lúc ra viện: ghi những tác dụng điều trị rõ ràng khi bạn bệnh ra viện.

Cuối trang có bàn giao hồ sơ, đếm toàn thể số phiếu, giấy, phim ảnh, ghi con số và cam kết giao nhấn (ký và ghi rõ bọn họ tên).

III. HƯỚNG DẪN VỀ GHI VÀ MÃ BỆNH ÁN NGOẠI KHOA, SẢN KHOA, NHI KHOA VÀ MỘT SỐ BỆNH ÁN KHÁC:

Phần B: có một số trong những mục, căn cứ vào câu hỏi có ô trống, nếu gồm thì lưu lại nhân (x) vào ô tương ứng, còn nếu như không thì vứt trống.

Phần III: khám bệnh:

Đối với bệnh lý Nhi khoa, Phụ khoa: nghỉ ngơi trang 2: 3.4 có quy trình sinh trưởng: bé thứ mấy.... Tiền thai para, đồ vật tự khắc ghi vào các ô trống nếu có:

Tiền Para:

S

S

S

S

1 2 3 4

Sinh (S) là sinh đầy đủ thángSớm (S) là sinh thiếu thángSẩy, nạo, hút (S) là tổng thể sẩy, nạo, hút trước đâySống (S) là số bé hiện sống

- bệnh lý Phụ khoa: tất cả biểu đồ chuyển dạ và chỉ số BISHOP có kèm theo bạn dạng hướng dẫn ghi biểu đồ đưa dạ cùng tính điểm mang lại chỉ số BISHOP.

- bệnh tật Răng-Hàm-Mặt: trang 3 bao gồm hình vẽ sơ vật dụng chữ Y để phân loại khe hở môi vồm (gạch chéo): 1 với 4: Môi; 2 và 5: Xương ổ răng; 6: Cung hàm; 7 với 8: Vòm mồm cứng; 9: Vòm mồm mềm.

IV. HƯỚNG DẪN VỀ SỬ DỤNG BỆNH ÁN, GIẤY, PHIẾU, SỔ:

Sổ tổng đúng theo thuốc hàng ngày và dùng làm cộng con số thuốc từng ngày của khoa nhằm lĩnh tại khoa Dược.

Ký hồ nước sơ bệnh án:

- cam kết đúng chức vụ quy định tại các hồ sơ căn bệnh án, ghi chúng ta tên.

- dịch án, một trong những phiếu, giấy có tính chất pháp nguyên nhân giám đốc ký: đối với bệnh viện, viện, khám đa khoa Điều dưỡng-Phục hồi công dụng hạng I, hạng II thì giám đốc cam kết hoặc uỷ quyền cho những người ký rứa nhưng nên có ra quyết định uỷ quyền của giám đốc.

- các cơ sở căn bệnh viện, viện trực thuộc tw đề cỗ Y tế, những bệnh viện tỉnh, thành phố, quận, thị xã đề Sở Y tế, những ngành đề cỗ chủ quản.

V. HƯỚNG DẪN VỀ CHỮ VIẾT TẮT vào BỆNH ÁN, GIẤY, PHIẾU, SỔ:

Những chữ viết tắt trong hồ sơ bệnh án được ghi trực tiếp vào những hàng, dòng chữ của các trang dịch án, giấy, phiếu, sổ.

AL

Albumin

MS

Mẫu sổ

BC

Bạch cầu

Nhà HS

Nhà hộ sinh

B.chứng

Biến chứng

N/độ

Nhiệt độ

BV

Bệnh viện

NHS

Nữ hộ sinh

BHYT

Bảo hiểm y tế

N/khuẩn

Nhiễm khuẩn

BS

Bác sỹ

P

Phố, bên phải

CC

Cấp cứu

Phg

Phường

CP/máu

Chế phẩm máu

ph

Phút

CMND

Chứng minh nhân dân

PTV

Phẫu thuật viên

CTC

Cổ tử cung

PT

Phẫu thuật

ĐD

Điều dưỡng

P/Ư

Phản ứng

ĐTBD

Đào sinh sản bồi dưỡng

Q

Quận

ĐTr

Điều trị

TC

Tử cung

GPB

Giải phẫu bệnh

SĐK

Số đăng ký

Gy

Gray = 100rad (radiation)

XN

Xét nghiệm

HA

Huyết áp

T.N.M + Tumor

 + Node

 + Metastasis

Khối u bướu

Hạch

Di căn

HC

Hồng cầu

Tx

Thị xã

HST

Huyết dung nhan tố

T

Bên trái

Hb

Hemoglobulin

T.bình

Trung bình

HT

Huyết thanh

TT

Thứ tự

KH

Kế hoạch

UBND

Uỷ ban nhân dân

KKB

Khoa khám bệnh

YT (ĐD)

Y tá (điều dưỡng)

KSV

Ký sinh vật

YT

Y tá

Mã YT

Mã y tế

 

 

MT

Mắt trái

 

 

MP

Mắt phải

 

 

VI. HƯỚNG DẪN VỀ KÍCH THƯỚC VÀ MẪU GIẤY IN:

Kích thước:

Bệnh án, giấy phiếu và sổ in thống duy nhất khổ giấy chuẩn: A2, A3, A4, A5.

Xem thêm: Cách Điều Trị Bệnh Vảy Nến, Bệnh Vảy Nến Là Gì Và Cách Điều Trị Thế Nào

Khổ giấy

Cách thức

Kích thước

A0

Khổ giấy béo nhất

841 x 1189 mm

A1

Gấp đôi từ A0

594 x 841 mm

A2

Gấp đôi từ A1

420 x 594 mm

A3

Gấp song từ A2

297 x 420 mm

A4 (khổ giấy tiến công máy)

Gấp đôi từ A3

210 x 297 mm

A5

Gấp đôi từ A4

148 x 210 mm

A6

Gấp song từ A5

105 x 148 mm

........

 

 

Hướng dẫn về mầu giấy in:

Hầu hết những mẫu được in chữ mầu black tren giấy trắng, riêng các phiếu xét nghiệm: