MẪU BỆNH ÁN RĂNG HÀM MẶT

 - 

TRỊNH ĐÌNH QUANG  Bệnh án nội nha chuyên sâu Lớp CKI RHM 2014-năm nhâm thìn CHỨNG CHỈ NỘI NHA

Xếp loạiNhận xét của thầy cô giáo

III. BỆNH SỬ Bệnh nhân knhị phân phát hiện cùng bề mặt nhai răng cối phệ trước tiên hàm dưới bên bắt buộc có lổ sâu cách đó hơn hai năm, thuở đầu chỉ nhức nhói lúc thức nạp năng lượng lọt vào lổ sâu, tiếp nối tất cả đau nhức thoải mái và tự nhiên vào đêm tối. Mỗi lần đau người bệnh trường đoản cú download dung dịch uống. cách đó 2 ngày, bệnh nhân thấy bao gồm một viên giết mổ bé dại lồi ra ở phương diện bên cạnh nướu của răng này đề xuất cho Bệnh viện RHM xin khám và chữa bệnh. IV.TIỀN SỬ 1.Bản thân a. Toàn thân – Không mắc các bệnh dịch về náo loạn đông bị chảy máu, không mắc bệnh đường tim mạch, tiểu cởi đường… – Không mắc bệnh lý mạn tính tiến triển – Không gồm tiên sử gặp chấn thương b. Răng hàm khía cạnh – Nhổ R36 từ thời điểm cách đây 1 năm, chưa trám răng lần làm sao – Đánh răng ngày 2 lần: ban đêm trước khi ngủ, buổi sáng sớm sau khoản thời gian tỉnh dậy. Vừa tiến công dọc và tấn công ngang. 2. Gia đình: – Không ai mắc bị bệnh gì quan trọng đặc biệt liên quan.

Bạn đang xem: Mẫu bệnh án răng hàm mặt

V. THĂM KHÁM HIỆN TẠI 1. Toàn thân. – Sinch hiệu ổn – Tổng trạng vừa phải, da niêm mạc hồng, ko phù, không có nốt xuất tiết bên dưới domain authority, đường gần cạnh thanh mảnh, hạch nước ngoài biên không sờ thấy. 2. Cơ quan lại – Chưa phát hiện bệnh lý 3. Khám chuyên khoa 3.1.Khám ngoài mặt – Mặt cân xứng, ko sưng vật nài, biến dạng, sờ không có u viên. – Khớp thái dương hàm không đau, chuyển vận khớp gần như phía hai bên, ko nghe giờ đồng hồ kêu nghỉ ngơi khớp. 3.2. Khám trong miệng. Khám khớp cắn: – Độ cắn phủ: răng cửa bên trên phủ 1/3 thân răng cửa ngõ dưới. – Độ cắn chìa: phương diện không tính thân răng cửa ngõ bên dưới phương pháp mặt vào thân răng cửa bên trên # 1,5mm. – Khớp cắn hạng Angle 1 Khám răng: – Vùng hàm 1,2: những răng không nhức, không thấy lỗ sâu, thám xoa không biến thành mắc kẹt giỏi sụp lỗ. Không bao gồm răng lung lay. – Vùng hàm 3: Mất R36.Các răng không giống thông thường. – Vùng hàm 4: R46 tất cả lỗ sâu to trên mặt nhai, d#3mm, nạo sạch sẽ ngà mềm cùng thức nạp năng lượng thấy con đường vào ống tủy, gửi thám thoa vào người mắc bệnh không tồn tại cảm giác, gõ ngang , gõ dọc không đau (-). Răng không lung lay.Nướu ko sưng, khía cạnh xung quanh gồm lỗ dò bé dại, ấn vào ko nhức, không có mủ tan ra. Các răng không giống bình thường.
Khám mô mềm: – Niêm mạc môi má , lưỡi hồng hào, không có vệt bầm tím xuất xắc xuất máu. – Thắng môi má bám tại đoạn bình thường. – Các lỗ ống wharton, sternon ko sưng đỏ, nước bọt bong bóng ngày tiết ra bình thường. Khám mô nha chu: – Phần hàm I: Nướu color hồng nphân tử, bề mặt lấm tấm domain authority cam, mẫu thiết kế tua nướu cùng viền nướu bình thường, nướu dẻo chắc chắn. Có những cao răng trên nướu sống khía cạnh trong các răng cối Khủng. Thăm thăm khám không có chảy máu nướu. Độ sâu khe nướu # 1mm – Phần hàm II: : Nướu color hồng nphân tử, bề mặt lấm tấm domain authority cam, mẫu mã sợi nướu và viền nướu thông thường, nướu dẻo kiên cố. Bề mặt cổ răng trơn tuột láng, không có cao răng bên trên và bên dưới nướu làm việc phương diện trong số răng cối Khủng. Thăm xét nghiệm không thấy bị ra máu nướu. Độ sâu khe nướu # 1mm – Phần hàm III: Nướu color hồng nhạt, mặt phẳng có dấu hiệu rục rịch domain authority cam, hình trạng tua nướu và viền nướu bình thường, nướu dai chắc hẳn. Có không nhiều cao răng bên trên nướu nghỉ ngơi phương diện trong các răng. Thăm thăm khám không có bị chảy máu nướu. Độ sâu khe nướu # 0,5milimet – Phần hàm IV, V, VI: Nướu color hồng nhạt, mặt phẳng có dấu hiệu rục rịch da cam, ngoại hình gai nướu với viền nướu bình thường, nướu dai Chắn chắn. – Có các cao răng bên trên nướu với bên dưới nướu sinh hoạt mặt trong số răng, nhất là phương diện trong số răng cửa ngõ. Thăm khám bao gồm rã không nhiều máu nướu red color tươi dễ gắng. Độ sâu khe nướu # đối chọi,5milimet.

VI. CẬN LÂM SÀNG: – Phyên cội R46: thấu quang đãng xung quanh chóp d#3milimet, dây chằng giãn rộng lớn.

VII.TÓM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐOÁN 1. Tóm tắt: Bệnh nhân nàng, 21 tuổi, vào viện vày nhằm chữa trị răng. Qua xét nghiệm lâm sàng kết hợp cận lâm sàng em đúc kết những vết hội chứng sau: – Dấu chứng viêm quanh chóp mãn gồm lỗ dò R46: Tiền sử có lần đau của viêm tủy cung cấp. Khám thấy lỗ sâu lớn cùng bề mặt nnhị, thấy lộ ống tủy, chuyển thám thoa vào ống tủy người bị bệnh không có cảm hứng, gõ ngang, gõ dọc ko nhức.Có lỗ dò sinh sống nướu phương diện quanh đó – Xquang quẻ tất cả thấu quang xung quanh chóp d# 3mm. – Mất R36 – Dấu chứng viêm nướu cao răng mức độ trung bình: Hầu hết những vùng đều sở hữu cao răng, nhất là phân vùng V, xét nghiệm có chảy máu. 2. Chẩn đoán – R46 viêm xung quanh chóp mãn tất cả lỗ dò – Mất R36 – Viêm nướu cao răng cường độ trung bình

VIII. ĐIỀU TRỊ – Cạo cao bằng cực kỳ âm và làm láng. – Nhổ R46 – Phục hình R36, R46 bởi Implant hoặc cầu R35- R37 và R45- R47.

IX. TIÊN LƯỢNG – Bệnh gây biến triệu chứng trên chổ bắt buộc sau thời điểm nhổ R46 nạo không bẩn ổ nhiểm trùng tiên lượng xuất sắc.

X. DỰ PHÒNG – Khám răng chu kỳ 6 mon một lần nhằm phạt hiện tại sớm và khám chữa kịp lúc các lịch sự thương. – Tăng cường vệ sinh răng mồm đúng phương thức.

 TRỊNH ĐÌNH QUANG Lớp CKI RHM 2015-2016  Bệnh án nội nha siêng sâu CHỨNG CHỈ NỘI NHA

ĐiểmNhận xét của thầy :

II. Lý vị vào viện: Răng ê buốt Khi uống nước lạnh và lúc bị lọt thức nạp năng lượng.

III. Bệnh sử : Theo lời knhì của bệnh dịch nhân: Trên răng cối lớn đầu tiên hàm bên dưới bên cần tất cả lộ diện một lỗ sâu đang lâu. Lỗ sâu tất cả mầu đen nằm trên mặt nhai to khoảng chừng bằng đầu que tăm, nhưng mà không bao giờ tạo nhức tốt giận dữ gì cả. Tuy nhiên khoảng tầm một tuần trước đó trong lúc vẫn ăn hoa quả thì bị hạt hoa quả nhét vào lỗ sâu tạo đau nhói sau một chút ít thì hết. Sau kia người mắc bệnh lấy tăm khui ra với thấy lỗ sâu to thêm trước đây. Kể trường đoản cú khi ấy, mọi khi ăn uống đồ ăn bị nhét vào hoặc uống nước lạnh lẽo thì cảm hứng ê buốt lại xuất hiện thêm rồi không còn ngay lập tức sau đó. Vì sợ hãi răng sẽ càng ngày càng nặng rộng đề nghị sáng lúc này người bệnh vào viện RHM Bệnh viện xin thăm khám với chữa bệnh.

Xem thêm: Mne Là Gì ? Các Công Ty Mnc Tại Việt Nam Công Ty Đa Quốc Gia


IV.
Tiền sử : 1.Bản thân · Sống khỏe. · Không bao gồm tiền sử chấn thương . · Không mắc những bệnh lý toàn thân quan trọng đặc biệt · Răng cối béo thứ nhất hàm dưới bên trái gồm lỗ sâu vẫn lâu. 2)hộ gia đình : · Không ai mắc bệnh án gì đặc biệt. 3)Xã hội : · Không bao gồm gì đặc biệt.

V. Thăm thăm khám hiện nay : 1. Toàn trạng : Tổng trạng trung bình, domain authority niệm mạc hồng, ko phù, không xuất tiết bên dưới domain authority, tuyến đường gần kề nhỏ bé, hạch ngoại biên ko sờ thấy. · Mạch : 75 l/phút ít. · Nhiệt : 370 C · HA : 120/70 mmhg

2. Khám chăm khoa răng hàm khía cạnh : 2.1. Khám quanh đó mặt: · Mặt phù hợp phía hai bên, không phù nằn nì , biến tấu. · Da hồng nphân tử, không có dấu sẹo tốt lỗ dò. · Sờ với ấn tự bên ngoài bệnh nhân không nhức, không vạc hiện tại dấu hiệu u cục xuất xắc hạch ngoại biên.

2.2. Khám vào miệng: a. Khám khớp cắn: · Bệnh nhân gồm khớp gặm thuộc các loại I Angle, há miệng to thông thường # 3,5centimet, con đường há ngậm trực tiếp, không nhức. · Các răng màu trắng sáng sủa, sắp xếp hồ hết đặn trên cung hàm. · Đường cong Spee đều đặn, đối xứng hai bên, đướng cong willson trực tiếp.

b. Khám tế bào mềm: · Niêm mạc môi, má, khẩu cái và sàn miệng quyến rũ, trơn tuột bóng mầu hồng nhạt. · Niêm mạc nướu dính với nướu tránh trơn trơn, mầu hồng nhạt và có có dấu hiệu rục rịch da cam. · Mật độ nướu săn uống dĩ nhiên, ôm sát cổ răng, cao răng cùng lốt dính lượng ít, không có túi nha chu, nướu viền không trở nên viêm. · Vùng nướu bao quanh các răng không có lốt hốt nhiên, viêm loét, dò mủ giỏi ra máu, không đau. · Lưỡi vận động vào số lượng giới hạn bình thường, ko nhức, các gai lưỡi và niêm mạc quyến rũ white color hồng.

c. Khám răng: · Vùng hàm I cùng II những răng số 8 vẫn mọc rất đầy đủ, thẳng mặt hàng bên trên cung hàm. · Cao răng và lốt dính lượng ít, hầu hết là làm việc khía cạnh trong khoảng thời gian gần cổ răng, không có răng sâu. · Vùng hàm III cùng hàm IV các răng đang mọc tương đối đầy đủ, và bố trí trực tiếp mặt hàng bên trên cung hàm. · Vùng hàm IV, có nhiều xấu thứ nạp năng lượng bám vào xung quanh răng hơn những vùng không giống. · Trên khía cạnh nhai của R46 xuất hiện một lỗ sâu to #3*3milimet, bên phía trong cất đầy thức nạp năng lượng cùng chất hoại tử. · Lấy thức ăn tự lỗ sâu ra để lộ lòng lỗ sâu mềm, mầu tiến thưởng nphân tử, chúa đày ngà mủn, người mắc bệnh ê buôt dịu đặc biệt quan trọng Lúc xịt nước rét thì bệnh nhân gồm cảm xúc nhói nhức. · Lấy hết ncon gà mượt để lại lòng lỗ sâu rộng lớn hơn mồm, hình lòng chảo cùng bao gồm mầu vàng nphân tử, không tồn tại điểm lộ tủy. · Gõ ngang gõ dọc răng mọi không đau. · Răng cứng cáp, ko lung lay,cắm hai hàm ko đau. · Các răng sót lại trong số lượng giới hạn thông thường.

Khám răng:

*
*
I 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 II
*
*
*
*
IV 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 III

Sâu ncon kê sâu Sơ vật dụng răng

3. Khám khối hệ thống body toàn thân : 1. Tlặng mạch: – Không hồi hợp. – Nhịp tim đa số, T1,T2 rõ – Không nghe giờ đồng hồ tyên bệnh án. 2.Hô hấp : – Không ho, ko nghẹt thở. – Rì rào phế nang nghe rõ 2 bên. – Không nghe rale 3.Tiêu hoá : -Ăn uống, đi đại tiện bình thường. – Không ói, bi đát ói. -Bụng mềm, không cphía. -Các điểm tiêu hoá ấn không đau. 4.Thận huyết niệu : -Không đái buốt, tè rắt. -Nước đái vào. -Chạm thận, rập rình thận thon thả. -Các điểm niệu quản ngại trên thân ấn không đau. 5.Cơ- xương,khớp: – Không teo cơ cứng khớp. – Các khớp vận động vào giới hạn thông thường. 6.Các cơ quan khác : -Chưa phân phát hiện bệnh tật.

VI. Cận lâm sàng : X – Quang : Trên phlặng hàm chếch buộc phải vạc hiện nay R46 có lỗ sâu mà lại còn ngăn cách với trần tủy một tấm cản quang đãng khoảng chừng 1mm. Hình ánh vùng xung quanh chóp trong giới hạn bình thường, laminadura liên tiếp. VII. Tóm tắt-biện luận-chẩn đoán thù : 1. Tóm tắt : Bệnh nhân con gái, 19 tuổi, vào viện lỗ sâu trên răng cối to trước tiên hàm dưới bên phải khiến ê buốt khi uống nước lạnh lẽo hay Khi bị lọt thức nạp năng lượng. Qua quá trinch căn bệnh sử, đi khám lâm sàng với cận lâm sàng em đúc kết các dấu hội chứng sau: (1) Bệnh sử sâu R46: – Trên răng này đã xuất hiện thêm lỗ sâu mầu black đang thọ nhưng không khiến đau ê xuất xắc khó tính. – Cách đây khoảng 1 tuần trong những lúc ăn uống hoa quả bị phân tử trái cây lọt vào lỗ sâu tạo ê buốt sau đó 1 thời gian thì hết. Sau lúc khui thức ăn ra thì thấy lỗ sâu to thêm. – Càng ngày thức ăn uống lọt được vào lỗ sâu càng thuận lợi hơn trước và ban đầu gây giận dữ Lúc uđường nước lạnh tốt khi bị thức ăn lọt vào. (2) Dấu bệnh sâu ncon kê sâu R46: – Trên khía cạnh nnhị của R46 mở ra một lỗ sâu to #3*3milimet, bên phía trong cất đầy thức ăn và chất hoại tử. – Lấy thức ăn từ lỗ sâu ra nhằm lộ lòng lỗ sâu mượt, mầu vàng nhạt, chúa đày ngà mủn, người mắc bệnh ê buôt vơi đặc biệt quan trọng Khi xịt nước lạnh lẽo thì người bệnh gồm xúc cảm nhói nhức. – Lấy hết ngà mềm vướng lại lòng lỗ sâu rộng rộng mồm, hình lòng chảo cùng tất cả mầu xoàn nhạt không có điểm lộ tủy. – Cơn vì chưng kích ham mê sảy ra khi chuyển đổi ánh sáng hoặc bị thức ăn nhét vào. – Đau buốt hình dạng nháng qua và hêt ngay lập tức, đau trên địa điểm cùng không tồn tại phía lan với ko buộc phải uống dung dịch bớt đau – Gõ ngang gõ dọc răng mọi ko đau. – Răng vững chắc, không lung lay,gặm nhị hàm ko nhức. Qua những dấu chứng trên em có chẩn đân oán lúc đầu : Sâu nkê sâu trên R46.

Xem thêm: Lập Kế Hoạch Chăm Sóc Bệnh Nhân Ung Thư Phổi Giai Đoạn Cuối: Đừng Từ Bỏ Nỗ Lực

2.Biện luận : Trước hết là về chẩn đoán thù : Trên người mắc bệnh này em chẩn đân oán R46 sâu ngà sâu đã tương đối rõ: Ø Tiền sử R36 đang xuất hiện lỗ sâu mầu đen vẫn lâu dẫu vậy chưa tạo nhức ê giỏi khó chịu. Ø Cách trên đây khoảng chừng 1 tuần trong những lúc ăn uống trái cây bị hạt hoa quả lọt vào lỗ sâu tạo ê buốt sau đó 1 cơ hội thì không còn. Sau Khi khui thức ăn uống ra thì thấy lỗ sâu to hơn. Ø Càng ngày thức ăn uống lọt được vào lỗ sâu càng dễ dãi hơn trước đây cùng bắt đầu gây khó chịu Khi uđường nước lạnh tuyệt khi bị thức ăn uống lọt được vào. Ø Trên khía cạnh nnhị của R46 lộ diện một lỗ sâu khổng lồ #3*3mm, phía bên trong chứa đầy thức ăn và hóa học hoại tử. Ø Lấy thức ăn từ bỏ lỗ sâu ra để lộ đáy lỗ sâu mềm, mầu tiến thưởng nhạt, chúa đày ncon gà mủn, người bị bệnh ê buôt vơi đặc biệt lúc phun nước lạnh thì bệnh nhân tất cả cảm hứng nhói nhức. Ø Lấy không còn ncon kê mềm để lại đáy lỗ sâu rộng lớn hơn miệng, hình lòng chảo với có mầu rubi nhạt không tồn tại điểm lộ tủy. Ø Cơn vày kích phù hợp sảy ra lúc thay đổi ánh sáng hoặc bị thức ăn nhét vào. Ø Đau buốt đẳng cấp nhoáng qua với hêt ngay lập tức chớp nhoáng, đau tại chỗ với không tồn tại hướng lan và không bắt buộc uống thuốc bớt đau Ø Gõ ngang gõ dọc răng phần lớn không đau. Ø Răng cứng cáp, ko lung lay,cắn hai hàm ko đau.