Mẫu Bệnh Án Răng Hàm Mặt

 - 

TRỊNH ĐÌNH QUANG  Bệnh án nội nha chuyên sâu Lớp CKI RHM 2014-2016 CHỨNG CHỈ NỘI NHA

Xếp loạiNhận xét của thầy cô giáo

III. BỆNH SỬ Bệnh nhân khai phát hiện trên mặt nhai răng cối lớn thứ nhất hàm dưới bên phải có lổ sâu cách đây hơn 2 năm, lúc đầu chỉ đau nhói khi thức ăn lọt vào lổ sâu, sau đó có đau nhức tự nhiên vào ban đêm. Mỗi lần đau bệnh nhân tự mua thuốc uống. cách đây 2 ngày, bệnh nhân thấy có một cục thịt nhỏ lồi ra ở mặt ngoài nướu của răng này nên đến Bệnh viện RHM xin khám và điều trị. IV.TIỀN SỬ 1.Bản thân a. Toàn thân – Không mắc các bệnh về rối loạn đông chảy máu, không mắc bệnh tim mạch, đái tháo đường… – Không mắc bệnh lý mạn tính tiến triển – Không có tiên sử chấn thương b. Răng hàm mặt – Nhổ R36 cách đây 1 năm, chưa trám răng lần nào – Đánh răng ngày 2 lần: buổi tối trước khi ngủ, buổi sáng sau khi ngủ dậy. Vừa đánh dọc và đánh ngang. 2. Gia đình: – Không ai mắc bệnh gì đặc biệt liên quan.

Bạn đang xem: Mẫu bệnh án răng hàm mặt

V. THĂM KHÁM HIỆN TẠI 1. Toàn thân. – Sinh hiệu ổn – Tổng trạng trung bình, da niêm mạc hồng, không phù, không có nốt xuất huyết dưới da, tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy. 2. Cơ quan – Chưa phát hiện bệnh lý 3. Khám chuyên khoa 3.1.Khám ngoài mặt – Mặt cân xứng, không sưng nề, biến dạng, sờ không có u cục. – Khớp thái dương hàm không đau, vận động khớp đều hai bên, không nghe tiếng kêu ở khớp. 3.2. Khám trong miệng. Khám khớp cắn: – Độ cắn phủ: răng cửa trên phủ 1/3 thân răng cửa dưới. – Độ cắn chìa: mặt ngoài thân răng cửa dưới cách mặt trong thân răng cửa trên # 1,5mm. – Khớp cắn hạng Angle 1 Khám răng: – Vùng hàm 1,2: các răng không đau, không thấy lỗ sâu, thám trâm không bị mắc kẹt hay sụp lỗ. Không có răng lung lay. – Vùng hàm 3: Mất R36.Các răng khác bình thường. – Vùng hàm 4: R46 có lỗ sâu lớn trên mặt nhai, d#3mm, nạo sạch ngà mềm và thức ăn thấy đường vào ống tủy, đưa thám trâm vào bệnh nhân không có cảm giác, gõ ngang , gõ dọc không đau (-). Răng không lung lay.Nướu không sưng, mặt ngoài có lỗ dò nhỏ, ấn vào không đau, không có mủ chảy ra. Các răng khác bình thường.
Khám mô mềm: – Niêm mạc môi má , lưỡi hồng hào, không có vết bầm tím hay xuất huyết. – Thắng môi má bám ở vị trí bình thường. – Các lỗ ống wharton, sternon không sưng đỏ, nước bọt tiết ra bình thường. Khám mô nha chu: – Phần hàm I: Nướu màu hồng nhạt, bề mặt lấm tấm da cam, hình dạng gai nướu và viền nướu bình thường, nướu dai chắc. Có nhiều cao răng trên nướu ở mặt trong các răng cối lớn. Thăm khám không có chảy máu nướu. Độ sâu khe nướu # 1mm – Phần hàm II: : Nướu màu hồng nhạt, bề mặt lấm tấm da cam, hình dạng gai nướu và viền nướu bình thường, nướu dai chắc. Bề mặt cổ răng trơn láng, không có cao răng trên và dưới nướu ở mặt trong các răng cối lớn. Thăm khám không thấy chảy máu nướu. Độ sâu khe nướu # 1mm – Phần hàm III: Nướu màu hồng nhạt, bề mặt lấm tấm da cam, hình dạng gai nướu và viền nướu bình thường, nướu dai chắc. Có ít cao răng trên nướu ở mặt trong các răng. Thăm khám không có chảy máu nướu. Độ sâu khe nướu # 0,5mm – Phần hàm IV, V, VI: Nướu màu hồng nhạt, bề mặt lấm tấm da cam, hình dạng gai nướu và viền nướu bình thường, nướu dai chắc. – Có nhiều cao răng trên nướu và dưới nướu ở mặt trong các răng, đặc biệt là mặt trong các răng cửa. Thăm khám có chảy ít máu nướu màu đỏ tươi dễ cầm. Độ sâu khe nướu # 1-1,5mm.

VI. CẬN LÂM SÀNG: – Phim gốc R46: thấu quang quanh chóp d#3mm, dây chằng giãn rộng.

VII.TÓM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐOÁN 1. Tóm tắt: Bệnh nhân nữ, 21 tuổi, vào viện vì để chữa răng. Qua thăm khám lâm sàng kết hợp cận lâm sàng em rút ra các dấu chứng sau: – Dấu chứng viêm quanh chóp mãn có lỗ dò R46: Tiền sử có cơn đau của viêm tủy cấp. Khám thấy lỗ sâu lớn trên mặt nhai, thấy lộ ống tủy, đưa thám trâm vào ống tủy bệnh nhân không có cảm giác, gõ ngang, gõ dọc không đau.Có lỗ dò ở nướu mặt ngoài – Xquang có thấu quang quanh chóp d# 3mm. – Mất R36 – Dấu chứng viêm nướu cao răng mức độ trung bình: Hầu hết các vùng đều có cao răng, đặc biệt là phân vùng V, thăm khám có chảy máu. 2. Chẩn đoán – R46 viêm quanh chóp mãn có lỗ dò – Mất R36 – Viêm nướu cao răng mức độ trung bình

VIII. ĐIỀU TRỊ – Cạo cao bằng siêu âm và làm láng. – Nhổ R46 – Phục hình R36, R46 bằng Implant hoặc cầu R35- R37 và R45- R47.

IX. TIÊN LƯỢNG – Bệnh gây biến chứng tại chổ nên sau khi nhổ R46 nạo sạch ổ nhiểm trùng tiên lượng tốt.

X. DỰ PHÒNG – Khám răng định kỳ 6 tháng một lần để phát hiện sớm và điều trị kịp thời các sang thương. – Tăng cường vệ sinh răng miệng đúng phương pháp.

 TRỊNH ĐÌNH QUANG Lớp CKI RHM 2015-2016  Bệnh án nội nha chuyên sâu CHỨNG CHỈ NỘI NHA

ĐiểmNhận xét của thầy :

II. Lý do vào viện: Răng ê buốt khi uống nước lạnh và khi bị lọt thức ăn.

III. Bệnh sử : Theo lời khai của bệnh nhân: Trên răng cối lớn thứ nhất hàm dưới bên phải có xuất hiện một lỗ sâu đã lâu. Lỗ sâu có mầu đen nằm trên mặt nhai to khoảng bằng đầu que tăm, nhưng chưa bao giờ gây đau hay khó chịu gì cả. Tuy nhiên khoảng một tuần trước trong khi đang ăn trái cây thì bị hạt trái cây nhét vào lỗ sâu gây đau nhói sau một chút thì hết. Sau đó bệnh nhân lấy tăm khui ra và thấy lỗ sâu to hơn trước kia. Kể từ khi đó, mỗi khi ăn đồ ăn bị nhét vào hoặc uống nước lạnh thì cảm giác ê buốt lại xuất hiện rồi hết ngay sau đó. Vì sợ răng sẽ càng ngày càng nặng hơn nên sáng hôm nay bệnh nhân vào viện RHM Bệnh viện xin khám và điều trị.

Xem thêm: Mne Là Gì ? Các Công Ty Mnc Tại Việt Nam Công Ty Đa Quốc Gia


IV.
Tiền sử : 1.Bản thân · Sống khỏe. · Không có tiền sử chấn thương . · Không mắc các bệnh lý toàn thân đặc biệt · Răng cối lớn thứ nhất hàm dưới bên trái có lỗ sâu đã lâu. 2)Gia đình : · Không ai mắc bệnh lý gì đặc biệt. 3)Xã hội : · Không có gì đặc biệt.

V. Thăm khám hiện tại : 1. Toàn trạng : Tổng trạng trung bình, da niệm mạc hồng, không phù, không xuất huyết dưới da, tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy. · Mạch : 75 l/phút. · Nhiệt : 370 C · HA : 120/70 mmhg

2. Khám chuyên khoa răng hàm mặt : 2.1. Khám ngoài mặt: · Mặt cân xứng hai bên, không phù nề , biến dạng. · Da hồng nhạt, không có vết sẹo hay lỗ dò. · Sờ và ấn từ bên ngoài bệnh nhân không đau, không phát hiện dấu hiệu u cục hay hạch ngoại biên.

2.2. Khám trong miệng: a. Khám khớp cắn: · Bệnh nhân có khớp cắn thuộc loại I Angle, há miệng bình thường # 3,5cm, đường há ngậm thẳng, không đau. · Các răng màu trắng sáng, sắp xếp đều đặn trên cung hàm. · Đường cong Spee đều đặn, đối xứng hai bên, đướng cong willson thẳng.

b. Khám mô mềm: · Niêm mạc môi, má, khẩu cái và sàn miệng mềm mại, trơn láng mầu hồng nhạt. · Niêm mạc nướu dính và nướu rời trơn láng, mầu hồng nhạt và có lấm tấm da cam. · Mật độ nướu săn chắc, ôm sát cổ răng, cao răng và vết bám lượng ít, không có túi nha chu, nướu viền không bị viêm. · Vùng nướu xung quanh các răng không có vết chợt, viêm loét, dò mủ hay chảy máu, không đau. · Lưỡi hoạt động trong giới hạn bình thường, không đau, các gai lưỡi và niêm mạc mềm mại màu trắng hồng.

c. Khám răng: · Vùng hàm I và II các răng số 8 đã mọc đầy đủ, thẳng hàng trên cung hàm. · Cao răng và vết bám lượng ít, chủ yếu là ở mặt trong gần cổ răng, không có răng sâu. · Vùng hàm III và hàm IV các răng đã mọc đầy đủ, và sắp xếp thẳng hàng trên cung hàm. · Vùng hàm IV, có nhiều bựa thứ ăn bám quanh răng hơn các vùng khác. · Trên mặt nhai của R46 xuất hiện một lỗ sâu to #3*3mm, bên trong chứa đầy thức ăn và chất hoại tử. · Lấy thức ăn từ lỗ sâu ra để lộ đáy lỗ sâu mềm, mầu vàng nhạt, chúa đày ngà mủn, bệnh nhân ê buôt nhẹ đặc biệt khi xịt nước lạnh thì bệnh nhân có cảm giác nhói đau. · Lấy hết ngà mềm để lại đáy lỗ sâu rộng hơn miệng, hình lòng chảo và có mầu vàng nhạt, không có điểm lộ tủy. · Gõ ngang gõ dọc răng đều không đau. · Răng chắc, không lung lay,cắn hai hàm không đau. · Các răng còn lại trong giới hạn bình thường.

Khám răng:

*
*
I 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 II
*
*
*
*
IV 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 III

Sâu ngà sâu Sơ đồ răng

3. Khám hệ thống toàn thân : 1. Tim mạch: – Không hồi hợp. – Nhịp tim đều, T1,T2 rõ – Không nghe tiếng tim bệnh lý. 2.Hô hấp : – Không ho, không khó thở. – Rì rào phế nang nghe rõ 2 bên. – Không nghe rale 3.Tiêu hoá : -Ăn uống, đại tiện bình thường. – Không nôn, buồn nôn. -Bụng mềm, không chướng. -Các điểm tiêu hoá ấn không đau. 4.Thận tiết niệu : -Không tiểu buốt, tiểu rắt. -Nước tiểu trong. -Chạm thận, bập bềnh thận không lớn. -Các điểm niệu quản trên giữa ấn không đau. 5.Cơ- xương,khớp: – Không teo cơ cứng khớp. – Các khớp vận động trong giới hạn bình thường. 6.Các cơ quan khác : -Chưa phát hiện bệnh lý.

VI. Cận lâm sàng : X – Quang : Trên phim hàm chếch phải phát hiện R46 có lỗ sâu nhưng còn ngăn cách với trần tủy một lớp cản quang khoảng 1mm. Hình ánh vùng quanh chóp trong giới hạn bình thường, laminadura liên tục. VII. Tóm tắt-biện luận-chẩn đoán : 1. Tóm tắt : Bệnh nhân nữ, 19 tuổi, vào viện lỗ sâu trên răng cối lớn thứ nhất hàm dưới bên phải gây ê buốt khi uống nước lạnh hay khi bị lọt thức ăn. Qua quá trinh bệnh sử, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng em rút ra các dấu chứng sau: (1) Bệnh sử sâu R46: – Trên răng này đã xuất hiện lỗ sâu mầu đen đã lâu nhưng chưa gây đau ê hay khó chịu. – Cách đây khoảng 1 tuần trong khi ăn trái cây bị hạt trái cây lọt vào lỗ sâu gây ê buốt sau một lúc thì hết. Sau khi khui thức ăn ra thì thấy lỗ sâu to hơn. – Càng ngày thức ăn lọt vào lỗ sâu càng dễ dàng hơn trước và bắt đầu gây khó chịu khi uống nước lạnh hay khi bị thức ăn lọt vào. (2) Dấu chứng sâu ngà sâu R46: – Trên mặt nhai của R46 xuất hiện một lỗ sâu to #3*3mm, bên trong chứa đầy thức ăn và chất hoại tử. – Lấy thức ăn từ lỗ sâu ra để lộ đáy lỗ sâu mềm, mầu vàng nhạt, chúa đày ngà mủn, bệnh nhân ê buôt nhẹ đặc biệt khi xịt nước lạnh thì bệnh nhân có cảm giác nhói đau. – Lấy hết ngà mềm để lại đáy lỗ sâu rộng hơn miệng, hình lòng chảo và có mầu vàng nhạt không có điểm lộ tủy. – Cơn do kích thích sảy ra khi thay đổi nhiệt độ hoặc bị thức ăn nhét vào. – Đau buốt kiểu thoáng qua và hêt ngay lập tức, đau tại chỗ và không có hướng lan và không cần uống thuốc giảm đau – Gõ ngang gõ dọc răng đều không đau. – Răng chắc, không lung lay,cắn hai hàm không đau. Qua các dấu chứng trên em có chẩn đoán ban đầu : Sâu ngà sâu trên R46.

Xem thêm: Lập Kế Hoạch Chăm Sóc Bệnh Nhân Ung Thư Phổi Giai Đoạn Cuối: Đừng Từ Bỏ Nỗ Lực

2.Biện luận : Trước hết là về chẩn đoán : Trên bệnh nhân này em chẩn đoán R46 sâu ngà sâu đã khá rõ: Ø Tiền sử R36 đã xuất hiện lỗ sâu mầu đen đã lâu nhưng chưa gây đau ê hay khó chịu. Ø Cách đây khoảng 1 tuần trong khi ăn trái cây bị hạt trái cây lọt vào lỗ sâu gây ê buốt sau một lúc thì hết. Sau khi khui thức ăn ra thì thấy lỗ sâu to hơn. Ø Càng ngày thức ăn lọt vào lỗ sâu càng dễ dàng hơn trước và bắt đầu gây khó chịu khi uống nước lạnh hay khi bị thức ăn lọt vào. Ø Trên mặt nhai của R46 xuất hiện một lỗ sâu to #3*3mm, bên trong chứa đầy thức ăn và chất hoại tử. Ø Lấy thức ăn từ lỗ sâu ra để lộ đáy lỗ sâu mềm, mầu vàng nhạt, chúa đày ngà mủn, bệnh nhân ê buôt nhẹ đặc biệt khi xịt nước lạnh thì bệnh nhân có cảm giác nhói đau. Ø Lấy hết ngà mềm để lại đáy lỗ sâu rộng hơn miệng, hình lòng chảo và có mầu vàng nhạt không có điểm lộ tủy. Ø Cơn do kích thích sảy ra khi thay đổi nhiệt độ hoặc bị thức ăn nhét vào. Ø Đau buốt kiểu thoáng qua và hêt ngay lập tức, đau tại chỗ và không có hướng lan và không cần uống thuốc giảm đau Ø Gõ ngang gõ dọc răng đều không đau. Ø Răng chắc, không lung lay,cắn hai hàm không đau.