Cách Ghi Tờ Điều Trị

 - 

1. Khái niệm chung về hồ sơ bệnh án

Căn cứ vào khoản 1 Điều 59 Luật khám bệnh, chữa bệnh 2009, hồ sơ bệnh án được pháp luật quy định là tài liệu y học, y tế và pháp lý. Và mỗi một bệnh nhân chỉ có một hồ sơ bệnh án trong mỗi lần khám hay chữa bệnh tại cơ sở bệnh viện hay các đơn vị khám và chữa bệnh tương đương. Hồ sơ bệnh án là toàn bộ giấy tờ liên quan đến quá điều trị của bệnh nhân tại một cơ sở y tế xác định trong một khoảng thời gian nhất định; và mỗi loại giấy tờ lại bao chứa nội dung cũng như có tầm quan trọng riêng.

Bạn đang xem: Cách ghi tờ điều trị


*

Hồ sơ bệnh án được ghi chép một cách đầy đủ, chính xác, có hệ thống theo trình tự thời gian cụ thể sẽ giúp cho việc chẩn đoán, điều trị phòng bệnh, nghiên cứu khoa học và đào tạo có cơ hội đạt được kết quả tốt. Ngoài ra, nó còn có tác dụng trong việc đánh giá chất lượng điều trị, tinh thần trách nhiệm trong việc điều trị cho bệnh nhân cũng như khả năng của cán bộ nhân viên y tế tại cơ sở điều trị tương đương.

Mỗi nhân viên y tế cần phải hiểu rõ và thực hiện tốt trong việc ghi chép hồ sơ bệnh án cho người bệnh. Hồ sơ bệnh án có thể được ghi giấy hoặc in bản điện tử.


2. Mục đích và nguyên tắc chung của hồ sơ bệnh án

2.1. Mục đích của hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án dùng để phục vụ cho việc chẩn đoán bệnh, đồng thời lưu trữ thông tin về diễn biến của bệnh nhân để từ đó dự đoán một số biến chứng. Hồ sơ bệnh án còn ghi lại quá trình điều trị một cách liên tục trong một khoảng thời gian nhằm rút ra được kinh nghiệm và tiến hành thay đổi phương pháp điều trị và phòng bệnh nếu cần thiết. Những thông tin được lưu lại trong hồ sơ bệnh án còn tạo điều kiện cho người khám tiện theo dõi việc thống kê, nghiên cứu khoa học và công tác huấn luyện. Ngoài việc có lợi cho bệnh nhân, hồ sơ bệnh án còn nắm giữ vai trò đánh giá tinh thần trách nhiệm trong công việc, chất lượng điều trị cũng như khả năng của các cán bộ y tế. Đồng thời, nó còn phục vụ mục đích theo dõi vấn đề hành chính và pháp lý.


*

2.2. Nguyên tắc chung đối với hồ sơ bệnh án

Mỗi bệnh viện, cơ sở y tế khác nhau sẽ có những riêng về việc trình bày hồ sơ bệnh án. Tuy nhiên, có một số quy tắc chung sau đây tất cả các nơi khám và chữa bệnh đều cần phải tuân theo trong việc sử dụng và ghi chép hồ sơ bệnh án.:

- Hồ sơ bệnh án cần phải hoàn thiện trong vòng 24 tiếng và đã có đủ thông tin về các xét nghiệm cần thiết đối với trường hợp bệnh nhân cấp cứu.

- Hồ sơ bệnh án cần được hoàn chỉnh trước 36 tiếng đối với bệnh nhân không thuộc diện cấp cứu.

- Tất cả các thông tin, tiêu đề trong hồ sơ bệnh án cần được ghi chép một cách hoàn chỉnh, chính xác, đặc biệt đối với họ và tên bệnh nhân, địa chỉ nhà, địa chỉ liên hệ bệnh nhân cùng với tên khoa điều trị.


*

- Cán bộ y tế chỉ ghi lại thông tin, quá trình điều trị chăm sóc, loại thuốc cung cấp cho bệnh nhân do chính bản thân người cán bộ ấy thực hiện. Ngoài ra, chỉ được sao chép những chỉ định về dùng thuốc và công việc điều trị của bác sĩ khi đã được ghi lại trong hồ sơ bệnh án.

- Cán bộ y tế cần phải ghi tất cả các thông số theo dõi của bệnh nhân vào phiếu theo dõi bệnh nhân hàng ngày, nếu có thể mô tả càng cụ thể, chi tiết càng tốt. Trong hồ sơ bệnh án cần chứa những thông tin hữu ích nhất để có lợi cho việc điều trị trong tương lai cho nên không ghi những câu nhận xét chung chung (như bình thường,...) mà chỉ ghi lại những so sánh về sự tiến triển của bệnh nhân.


- Những bệnh nhân trải qua phẫu thuật hoặc có bệnh nặng cần phải được theo dõi sát sao, có phiếu theo dõi đặc biệt liên tục trong suốt 24 giờ đồng hồ.

- Trong hồ sơ bệnh án chỉ được viết tắt những chữ, kí hiệu phổ thông khi thật sự cần thiết, còn lại phải ghi đầy đủ câu cú đạt chuẩn ngữ pháp tiếng Việt.

- Đối với trường hợp bệnh nhân từ chối sự chăm sóc, cần phải ghi rõ lý do từ chối trong hồ sơ bệnh án. Bệnh nhân trước khi tiến hành mổ hay trải qua các thủ thuật nào đó đều cần giấy cam đoan có ghi rõ chữ ký, họ tên bệnh nhân hoặc người thân của bệnh nhân.

3. Các loại giấy tờ cần phải có trong hồ sơ bệnh án

Các loại giấy tờ liên quan đến hồ sơ bệnh án gồm:

- Bệnh án của người bệnh.

- Những loại giấy tờ kèm theo:

+ Phiếu theo dõi chức năng sống của bệnh nhân do cán bộ y tế ghi lại.


*

+ Các phiếu theo dõi đặc biệt đối với trường hợp đặc biệt (bệnh nhân cấp cứu hoặc bệnh nhân mổ,...).

+ Phiếu chăm sóc đối với bệnh nhân đang trong quá trình điều trị.

+ Phiếu truyền máu, truyền dịch cho bệnh nhân nếu cần thiết (đối với bệnh nhân mổ hoặc bệnh nhân sốt xuất huyết nặng,...).


+ Phiếu thử phản ứng thuốc của bệnh nhân.

+ Phiếu cam kết trong trường hợp người bệnh muốn tham gia quá trình phẫu thuật nào đó hoặc người bệnh từ chối hình thức chăm sóc nào đó.

+ Phiếu tổng hợp thuốc và dụng cụ tiêu hao trong quá trình điều trị.


*

+ Phiếu thanh toán viện phí đối với bệnh nhân sắp xuất viện.

+ Một số giấy tờ khác không liên quan đến việc điều dưỡng: Phiếu điều trị, các biên bản về hội chẩn, duyệt mổ, tổng kết 15 ngày điều trị hay báo cáo tử vong, giấy chuyển viện, xuất viện hay các phiếu xét nghiệm cận lâm sàng (máu, nước tiểu,...).

- Quy định về việc sắp xếp và dán hồ sơ người bệnh trong hồ sơ bệnh án theo trình tự sau đây:

+ Đầu tiên là các giấy tờ hành chính.

+ Tiếp theo là các tài liệu của tuyến dưới nếu có.

+ Thứ ba là các kết quả xét nghiệm huyết học, sinh hóa, vi sinh, chẩn đoán hình ảnh hay giải phẫu bệnh được sắp xếp theo trình tự trước dưới sau trên.


+ Thứ năm là phiếu chăm sóc bệnh nhân.

+ Thứ sáu là các biên bản hội chẩn, sơ kết điều trị, giấy cam đoan,... nếu có.

Xem thêm: Có Trách Nhiệm Tiếng Anh Là Gì : Định Nghĩa, Ví Dụ, Vietgle Tra Từ

+ Các tờ điều trị phải được đánh số trang dán theo thứ tự thời gian.

+ Các giấy tờ cần phải được đóng dấu giáp lai nhằm mục đích bảo quản hồ sơ.

4. Cách bảo quản hồ sơ bệnh án

- Các hồ sơ bệnh án đều cần được bảo quản một cách chu đáo. Đối với những hồ sơ bị hỏng, rách,... cần phải thực hiện sao chép hồ sơ thì phải dán kèm bản gốc vào cuối hồ sơ để đảm bảo tính pháp lý.

- Trong thời gian bệnh nhân điều trị, hồ sơ bệnh án cần được bảo quản sạch sẽ, ngăn nắp, sắp xếp theo thứ tự để tránh bị thất lạc. Mỗi hồ sơ bệnh án cần được để trong cặp hồ sơ riêng có ghi rõ thông tin người bệnh bao gồm: họ tên, tuổi, số giường, buồng khoa đang nằm.


- Phải đảm bảo tính tuyệt mật, không được để người bệnh xem được hồ sơ bệnh án của mình và của người khác.

- Phải giữ bí mật về tình trạng bệnh cho bệnh nhân và những tính cách riêng tư của người bệnh đang điều trị.

- Sau khi bệnh nhân làm thủ tục xuất viện, cần phải chuyển đầy đủ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân sang phòng kế hoạch tổng hợp và thực hiện lưu trữ.

Trên đây là một số thông tin hữu ích nhất, cần thiết nhất về hồ sơ bệnh án mà mọi người cần biết. Hy vọng các bạn, đặc biệt là những cán bộ y tế mới vào nghề, có thể hiểu được tầm quan trọng của hồ sơ bệnh án và những giấy tờ liên quan.


Các bạn có nhu cầu muốn tìm hiểu thêm về công việc bác sĩ gia đình thì có thể tham khảo ở bài chia sẻ dưới đây.

Công việc bác sĩ gia đình


Cách giữ hải sản sống lâu

Mẹo VặtTết này, muốn đổi vị thực đơn ngày Tết bằng các món ăn tươi ngon từ hải sản, nhưng ngặt nỗi hải sản tươi sống khi đi đường xa rất dễ ...


Cách tiếp nhận thông tin

Kênh tiếp nhận thông tin VAK hay phong cách học tập thì có ảnh hưởng gì đến chúng ta mà chúng ta phải bỏ công sức và thời gian ra để nghiên cứu ạ? Tôi ...


Cách học giỏi môn toán lớp 4

Toán lớp 4, 5: Bí quyết giải bài toán trung bình cộng rất hay phụ huynh nên tham khảo - Đã xem: 4103 Với học sinh tiểu học để các em thích, ...


Cách dạy be học chữ cái nhanh và nhớ lâu

1. Vai trò của việc dạy bé học chữ cái1.1. Thời điểm tiếp xúc với chữ cái của trẻSự phát triển của con người là cả một quá trình phức tạp qua từng ...


Cách ăn tỏi cô đơn

Cách làm tỏi cô đơn ngâm rượu như thế nào? Rượu tỏi cô đơn Lý Sơn có phải là một thần dược đối với sức khỏe như lời đồn? Hãy cùng Trang Vàng tìm ...


Cách làm tài liệu tham khảo trong luận văn

Cách trích dẫn tài liệu tham khảo là vô cùng quan trọng trong một văn bản. Điều này thể hiện sự tôn trọng của người sử dụng những thành quả nghiên cứu ...


Cách ướp răng mực nướng sa tế

10 cách làm mực nướng ngon xuýt xoa với các gia vị đơn giảnDecember 12, 2019 at 1:24 pm, No commentsĐối với các tín đồ mê hải sản, mực nướng là ...


Cách xóa ứng dụng trên bluestack 5

Như các bạn đã biết Bluestacks là phần mềm giả lập android tốt nhất hiện nay, phần mềm Bluestacks chuyên được sử dụng để chơi các game giả lạp Android ...


Cách Lấy Video Từ YouTube lên tiktok

Cách tạo video Tik tokĐúng luật YoutubeBài viết này mình hướng dẫn các bạn tạo video kiếm tiền youtube với kiểu tổng hợp Tiktok .Các bước tạo video tik tok ...


Cách cắt may áo yếm đào cho bé

Công thức cắt may yếm cho em bé hiện đại nhất bây giờCông thức cắt may yếm cho em bé hiện đại nhất bây giờCông thức cắt may yếm cho em bé hiện đại ...


Cách nấu thịt hầm rau củ

Cách làm món bò hầm rau củ sẽ đem lại bữa cơm ngon với món canh rau củ thịt bò đậm đà ngọt nước. Còn chần chờ gì nữa vào bếp ngay với Box Hỏi ...


Hướng dẫn sử dụng Web Trading SSI

HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG DỊCH VỤ TRỰC TUYẾN SSI WEB TRADINGI.ĐĂNG NHẬP TÀI KHOẢNBước 1: Truy cập website https://webtrading.ssi.com.vnBước 2: Nhập Mã khách hàng và ...


Cách sử dụng máy massage Dr Ho
Cách mở rộng màn hình Word 2010

Triệu chứng Khi bạn xem trang tính Microsoft Excel hoặc tài liệu Microsoft Word trong chế độ toàn màn hình, thanh menu có thể không được hiển thị. ...


Cách thêm thẻ trên Pancake

Pancake Facebook là phần mềm giúp bạn quản lý Fanpage hiệu quả hơn. Với nhiều tính năng ưu việt, Pancake là một cánh tay phải đắc lực cho các chủ shop đang ...


Cách dụng địu
Cách tắt chế độ tự điều chỉnh ánh sáng Samsung

Chế độ tự điều chỉnh độ sáng màn hình trên laptop, điện thoại là một tính năng có thể tự điều chỉnh độ sáng theo ánh sáng của môi trường. Tuy nhiên ...


Cách chặn quảng cáo trên điện thoại samsung

Samsung Internet Browser chắc hẳn đã rất quen thuộc với người dùng điện thoại Samsung vì đây là trình duyệt web mà Samsung cung cấp trên thiết bị Android của ...


Mẹo HayCáchCông NghệSamsung
Cách làm sơn móng tay cho trẻ em

Thiết kế móng tay Thiết kế móng tay cho bé gái đến 9-12 tuổi ...

Xem thêm: Mẹo Dân Gian Chữa Tắc Tia Sữa Dân Gian Hiệu Quả, An Toàn, Cách Chữa Tắc Tia Sữa


Mẹo HayCách
Cách xào mực chua cay

Mục Lục Cách làm mực xào chua ngọt đơn giản Mực khô xào chua ngọt Mực xào chua ngọt không chỉ là món ăn hấp dẫn được nhiều người yêu thích mà ...

https://fb88.world/ | https://nhacai789bet.co/ |