Bệnh án viêm phổi cộng đồng

 - 

Bệnh án nội y khoa viêm phổi là căn bệnh thường gặp, đặc trưng trong thời tiết mát rượi mùa đông. Dưới đấy là mẫu bệnh tật nội khoa viêm phổi lương y đa khoa hệ trung cấp rất có thể tham khảo.

Bạn đang xem: Bệnh án viêm phổi cộng đồng

*

Mẫu bệnh lý nội khoa hô hấp viêm phổi

Bệnh án khoa nội viêm phổi

Bệnh án nội khoa bệnh viêm phổi là chứng trạng phổi bị truyền nhiễm trùng vì sự xâm nhập của các loại vi rút, vi khuẩn, nấm mèo hay ký kết sinh trùng. Tùy vào thời gian độ các triệu bệnh y học tập lâm sàng của bệnh, bệnh án nội y khoa viêm phổi tất cả mức độ từ nhẹ đến nạt dọa sức mạnh của fan bệnh.

Có thể chứng thực triệu chứng bệnh tật nội khoa thở viêm phổi thông qua các bộc lộ sau: Sốt, ho, cực nhọc thở, ra mồ hôi, ớn lạnh, nhức đầu, mệt mỏi. Bệnh viêm phổi có thể đe dọa tính mạng của con người của bạn bệnh đề xuất đến chạm mặt bác sĩ và để được chẩn đoán bệnh án nội y khoa viêm phổi càng sớm càng giỏi khi bị ho dẻo dẳng, cực nhọc thở, nhức ngực, sốt không rõ nguyên nhân.

Các loại bệnh lý nội khoa viêm phổi phân một số loại theo vì sao gây dịch bao gồm:

Viêm phổi cộng đồng là bệnh dịch viêm phổi xảy ra trong quy trình của cuộc sống đời thường hàng ngày.Viêm phổi cơ sở y tế là loại viêm phổi của người đang chữa bệnh tại dịch viên đặc biệt là nếu vẫn thở vật dụng hoặc có khối hệ thống miễn dịch suy yếu.Viêm phổi vày uống các rượu, đột quỵ…Viêm phổi gây ra bởi sinh vật cơ hội ở người có hệ thống miễn dịch suy yếu.

Mẫu bệnh tật nội khoa viêm phổi

Dưới đấy là mẫu bệnh án nội khoa viêm phổi Y sĩ có thể tham khảo:

Bệnh án nội khoa bệnh viêm phổi

I. PHẦN HÀNH CHÍNH

Họ với tên bệnh nhân: TRẦN VĂN TƯ

Tuổi: 75

Giới: Nam

Nghề nghiệp: nghỉ ngơi hưu

II. PHẦN CHUYÊN MÔN

Lý vày vào viện: Ho, cạnh tranh thở

Bệnh sử :

Bệnh khởi phát cách nhập viện 13 ngày, bệnh nhân có biểu hiện sốt vơi kèm ớn lạnh, ở trong nhà bệnh nhân bao gồm tự download thuốc uống (không rõ loại) tuy vậy sốt với ớn lạnh ko thuyên giảm, bệnh dịch nhân sau đó xuất hiện nay ho, lúc đầu ho khan, sau đó 1 ngày ho khạc đàm màu trắng đục, người mắc bệnh khám căn bệnh ở khám đa khoa tuyến dưới và được chẩn đoán: Viêm phổi/thiếu ngày tiết cơ tim, được xử trí bởi kháng sinh, sau 5 ngày điều trị tình trạng bệnh không đỡ, người mắc bệnh ho khạc đàm xanh, nặng nề ngực, khó thở cả nhị thì, sốt càng ngày càng tăng, mệt mỏi mỏi, siêu thị kém, người mắc bệnh được chuyển vào bệnh dịch viện phải Thơ điều trị tiếp.

Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện:

Khó thở cả hai thì, co kéo cơ hô hấp phụ, mệt mỏi, nhà hàng siêu thị kém, môi thô lưỡi bẩn, nghe phổi có ran độ ẩm và ran nổ nhì phế trường, thông khí phổi rõ.

Xem thêm: Cách Trị Sẹo Lâu Năm Được Bác Sĩ Khuyên Dùng, 10 Cách Trị Sẹo Lâu Năm Hiệu Quả Bạn Cần Biết

Sinh hiệu: Mạch: 105L/p, HA: 150/75mmHg, Nhịp thở: 27l/p, SpO2: 89%

Diễn tiến bệnh dịch phòng:

Qua 15 ngày điều trị người mắc bệnh giảm khó thở, sút sốt, còn ho khạc đàm trắng, nặng ngực ít.

Tình trạng bệnh nhân hiện tại:

Hết khó thở, bớt ho và bớt khạc đàm, ẩm thực ăn uống được, tiểu bình thường.

III. Tiền sử:

Bản thân:

Tăng huyết áp 10 năm, máu áp về tối đa 200mmHg, khám chữa không liên tục

Mổ sỏi mật bằng phương thức nội soi phương pháp nay khoảng 3 năm

Không hút thuốc lá

Không uống rượu

Gia đình không có bất kì ai mắc bệnh tương tự

IV. Khám lâm sàng:

Toàn thân:

Bệnh nhân thức giấc táo, tiếp xúc tốt.Tổng trạng khá, da niêm hồng.Tuyến cạnh bên không lớn, ko ngón tay dùi trốngDHST: M: 96L/p, sức nóng độ: 37 độ C, HA: 140/85mmHg, NT: 22L/p, SPO2 93%

Khám hô hấp:

Nhìn: Lồng ngực nhìn cân nặng đối, di động kha khá đều theo nhịp thở, những khoảng gian sườn ko giãn rộng, không teo kéo những cơ thở phụ.Sờ: Rung thanh đều cả phía 2 bên phổiGõ: Trong nhì bênNghe: Thông khí phổi rất nhiều hai bên, rì rào phế nang êm vơi hai phế truất trường, có ran nổ ở lòng phổi trái

Khám tim:

Mỏm tim đập ở khoảng tầm liên sườn V trê tuyến phố trung đòn trái, dấu harzer (-)Nghe: Tim nhịp đều, T1 với T2 phần lớn rõ, không phát hiện nay thấy âm thổi căn bệnh lý

Khám bụng:

Bụng mềm, ko báng, di động tương đối đều theo nhịp thởGan không sờ thấy, lách ko to

Khám phòng ban khác: không phát hiện tại thấy bệnh tật bất thường

Tóm tắt bệnh dịch án

Bệnh nhân nam 75 tuổi vào viện với vì sao ho và nặng nề thở, qua hỏi bệnh dịch sử, tiền sử cùng thăm khám trên lâm sàng ghi nhận các triệu hội chứng và hội chứng sau:

Hội bệnh suy hô hấp cấp mức độ trung bình: không thở được cả nhị thì, nhịp thở nhanh, teo kéo những cơ thở phụ, SPO2: 89%Triệu triệu chứng nhiễm trùng đường hô hấp: Sốt, môi khô, lưỡi bẩn, mệt nhọc mỏi, ho, khạc đàm, khó khăn thở, nặng nề ngực,Triệu hội chứng của tăng máu áp: choáng váng , HA: 150/75mmHg

Tiền sử:

Tăng huyết áp từ thời điểm cách đó khoảng 10 năm, HA tối đa 200mmHg, điều trị không liên tụcMổ sỏi mật qua nội soi cách đó khoảng 3 nămKhông hút thuốc lá láKhông uống rượuChẩn đoán sơ bộ: Viêm phổi mắc phải tại xã hội (VPMPTCĐ) mức độ nặng/Tăng huyết áp độ I nguy hại BChẩn đoán minh bạch với: K phổi

Biện luận lâm sàng: suy nghĩ viêm phổi mắc phải ở cộng đồng vì dịch nhân có triệu triệu chứng của nhiễm trùng hô hấp cấp, nặng nề ngực, nặng nề thở, không nhập viện trước kia 2 tuần, phổi gồm ran nổ, nên thêm xét nghiệm, CT, bạch cầu, CRP.

Nghĩ mức độ nặng vì dịch nhân bao gồm hai yếu hèn tố nguy hại là tuổi già (75 tuổi) và gồm SPO2 dịp vào viện 89%.

Xem thêm: Nghĩa Của Từ Fascinating Là Gì ? (Từ Điển Anh Fascinating Trong Tiếng Tiếng Việt

Phân biệt với ung thư phổi vì người bị bệnh đã mập tuổi, suy kiệt, điều trị chống sinh phối phù hợp với liều cao nhưng đáp ứng kém, đề xuất làm thêm CT-Scan

Đề nghị cận lâm sàng:

– Chụp CT-Scan ngực

– Khí máu đụng mạch

– CTM: RBC, Hb, BC, CTBC, TC – CRP, X-quang ngực thẳng

– Sinh hóa: Ure, Creatinine, đường huyết, ion đồ, ECG, xét nghiệm tổng đối chiếu nước tiểu

Cận lâm sàng đã có:

*CTM: HC = 3,7 x 10^12/l, BC = 12550/mm3, N: 88%, L: 12%, CRP = 24 mg%

*X – quang quẻ phổi : Hình mờ đậm không đồng hóa thùy dưới phổi trái. Bóng tim ko to

*ECG: Nhịp xoang tần số 105 lần/phút

*Sinh hóa: Ure:6,7mmol/l, Creatinine: 110umol/l, Glucose: 6,2mmol/l

Biện luận cận lâm sàng:

Chẩn đoán sau cùng:

Viêm phổi cộng đồng mức độ nặng/THA độ I nguy cơ tiềm ẩn B

Điều trị:

Điều trị lần cấp:

– Thở oxy

– chống sinh phối hợp

– thăng bằng nước cùng điện giải

– Điều chỉnh huyết áp

Điều trị hiện tại tại: chuyển sang kháng sinh uống vì tình trạng bệnh nhân khá hơn

– kiểm soát điều hành huyết áp

Điều trị rõ ràng : Điều trị triệu chứng hiện tại:

* phòng sinh:

AveloxAugmentin

* Hạ áp:

Amlodipin

Tiên lượng: Trung bình.

Trên đấy là mẫu bệnh án nội khoa viêm phổi góp y bác sĩ liên thông có tài liệu xây dựng bệnh án nội khoa lâm sàng. Tin tức chỉ với tình chất tham khảo!