Bệnh án phục hồi chức năng thoát vị đĩa đệm

 - 

Bệnh án là văn bạn dạng y tế được thực hiện bởi vì người có thẩm quyền Khi người mắc bệnh vào viện. Bệnh án đang ghi lại kết quả vào quy trình chữa bệnh của người bệnh. Vai trò của bệnh lý vô cùng quan trọng đặc biệt trong điều trị bệnh vày đây là cơ sở nhằm chẩn đân oán với quan sát và theo dõi sức khỏe bệnh nhân, có mức giá trị nghiên cứu kỹ thuật, hành thiết yếu và pháp lý. Dưới đó là một bệnh án phục sinh chức năng của người mắc bệnh (sẽ giấu tên) để giúp bạn đọc, nhân viên cấp dưới y tế tìm hiểu thêm.

Bạn đang xem: Bệnh án phục hồi chức năng thoát vị đĩa đệm

Bệnh án hồi sinh tính năng cho người bệnh bay vị đĩa đệm

*Một số công bố về lí lịch của người mắc bệnh được biến hóa để bảo đảm kín.

I.Phần hành chính

– Họ thương hiệu bệnh nhân: L.H.H

– Giới tính: Nữ.

– Tuổi: 48.

– Nghề nghiệp bệnh dịch nhân: Làm nông.

– Địa chỉ bệnh nhân: Tỉnh Thừa Thiên Huế.

II.Bệnh sử

– Lý vì vào viện: Bệnh nhân nhức thắt sườn lưng lan xuống nhì mông với chân.

– Quá trình dịch lý:

Bệnh nhân tất cả dấu hiệu phát khởi dịch cách đây 10 năm. Các dấu hiệu đau nhức thắt sườn lưng ban đầu lộ diện nhàn rỗi. Sau một thời gian bệnh nhân ban đầu tất cả những tín hiệu lan nhanh hao những triệu chứng xuống mặt ngoài đùi cho mặt trước ống chân cùng vùng mông. Cơn đau phía bên trái lớn hơn bên đề xuất. Tình trạng nhức tăng lên Lúc người bị bệnh vận động hoặc ngồi thọ, giảm bớt Khi sinh sống. Bệnh nhân xét nghiệm tại khám đa khoa huyện được chẩn đân oán đau rễ thần kinh tọa. Sau lúc chỉ định và hướng dẫn châm cứu thì người mắc bệnh gồm dấu hiệu giảm bớt. Trong hai năm cách đây không lâu người mắc bệnh tất cả dấu hiệu nhức nhiều hơn, di chuyển quãng nthêm bắt buộc tạm dừng nghỉ. Bệnh nhân gồm điều trị bằng thủy châm với thuốc Bắc tại địa phương tuy vậy ko giảm bớt. Cơn đau khoảng tầm 6 điểm tính theo thang điểm VAS. Trong vòng eo thon tháng trở lại người mắc bệnh mở ra hầu như lần đau cột sống lan xuống 2 vai, lần đau tất cả đặc thù cơ học làm cho chuyên chở cổ bị tiêu giảm. Tình trạng đợt đau khoảng 4 điểm.

Ngày 22/2 người bệnh được ghi dấn dịp vào khoa PHcông nhân vào tình trạng:

– Tình trạng thần ghê tỉnh táo bị cắn, xúc tiếp giỏi.

– Thể trạng bệnh nhân nút mức độ vừa phải.

– Tình trạng niêm mạc domain authority hồng nphân tử.

– Tình trạng mạch: 75 lần/phút ít.

– Nhiệt độ cơ thể: 37 độ C.

– Tình trạng tiết áp: 120/80 mmHg.

– Nhịp thnghỉ ngơi đo được: trăng tròn lần/phút.

– Bệnh nhân đau lan vùng thắt sống lưng xuống khía cạnh bên cạnh đùi, nhức lan 2 cẳng cân nặng thường xuyên. Đi lại quãng nđính nên sống vì nhức.

– Bệnh nhân bị tiêu giảm di chuyển xương cột sống thắt lưng.

– Lasegue (+) 450, 2 bên.

– Cơ lực 2 chân của người bị bệnh bậc V.

– Bệnh nhân tất cả bức xạ gân xương 2 chân thông thường.

– Không ghi nhận triệu chứng náo loạn cảm hứng 2 chân.

– Bệnh nhân đại tiểu tiện thông thường.

Chẩn đoán: Bệnh nhân nhức dây thần kinh tọa phía hai bên cùng thoát vị đĩa vùng đệm L4-L5.

– Lượng giá bán công dụng sinch hoạt tại khoa PHCN ngày 22/2 của dịch nhân:

Ăn uống 5.Mặc áo quần 5.Đứng ngồi 5.Chải tóc 5.Đi lau chùi 5.Từ sau vùng lên 5.Đánh răng 5.Nằm ngửa sấp 5.Khả năng dịch rời 5.Tắm 5.Nằm ngửa ngồi 5.Dụng chũm hỗ trợ 5.

Ghi chú:

– Phú nằm trong.

– Trợ góp trung bình.

– Trợ góp buổi tối tđọc.

– Chỉ tính toán.

– Độc lập.

Bệnh nhân được chỉ định và hướng dẫn tập PHCN:

– Paraffin 1 kxuất xắc thắt lưng.

– Thực hiện tại giao trét điện.

– Cho bệnh nhân triển khai kéo giãn thắt sống lưng 25 kilogam trong khoảng 10 phút.

– Mobic 7,5 mg: 2v, phân tách 2 (sáng, chiều).

– Mydocalm 150 mg: 3v, phân chia 3 lần (sáng sủa, trưa, tối).

– Tatanol codein 500 mg: 2v, phân chia 2 (sáng sủa, chiều).

Ghi nhận cốt truyện của bệnh: quy trình chữa bệnh nhức ko giảm, cảm giác, sự phản xạ gân xương và cơ lực thông thường.

III.Tiền sử

a.Bản thân

– Bản thân người bệnh không tồn tại tiểu sử từ trước bệnh tật gì.

– 5 lần sinh sản.

b.Gia đình

– Bệnh nhân sống cùng với ck.

– Hoàn cảnh kinh tế tài chính của bệnh dịch nhân: vừa phải.

– Thân nhân chăm sóc: ông chồng.

c.Tâm lý hiện tại tại: tư tưởng người bị bệnh bình ổn.

IV.Thăm khám

1.Tổng quát

– Tổng trạng bình thường của bệnh dịch nhân: Trung bình.

– Chiều cao: 1,52 m.

– Cân nặng: 50 kg.

– BMI = 21,6.

– Bệnh nhân tỉnh táo bị cắn và tiếp xúc xuất sắc.

– Mạch của người bệnh khoảng 80 lần/phút.

– Thân nhiệt: 37 độ C.

– Huyết áp của bệnh nhân: 120/70 mmHg.

– Tần số thở: khoảng chừng trăng tròn lần/phút.

– Da cùng kết mạc mắt của người bị bệnh bình thường.

– Bệnh nhân không có tín hiệu xuất ngày tiết, phù dưới domain authority.

– Bệnh nhân không có tín hiệu phệ đường liền kề, sờ ko thấy hạch ngoại biên.

2.Bộ phận

a.Tlặng mạch

– Kiểm tra tlặng mạch người mắc bệnh không tồn tại dấu hiệu nhức ngực, không không thở được.

– Tyên ổn người mắc bệnh số đông rõ, mạch con quay trùng nhịp tlặng. Tần số đo được 80 lần/phút ít.

– Không nghe thấy tiếng tim bệnh tật.

Xem thêm: So As Là Gì - Cấu Trúc Và Cách Dùng So As To Trong Tiếng Anh

b.Hô hấp

– Lồng ngực người bệnh cân xứng. Quan sát thấy lồng ngực cầm tay đều theo nhịp thsinh hoạt.

– Bệnh nhân không tồn tại dấu hiệu ho với không thở được.– Chưa nghe rales, rì rào truất phế nang không nghe rõ.

c.Tiêu hóa

– Tình trạng nhà hàng của bệnh nhân bình thường.

– Bệnh nhân đi đại tiện thông thường.

– Kiểm tra bụng người mắc bệnh mượt, gan lách sờ không thấy.

d. Thận – Tiết niệu – Sinch dục

– Kiểm tra huyết nệu của bệnh nhân: kĩ năng tiểu tiện thông thường, Color nước tiểu kim cương trong, số lượng nước đái khoảng tầm 1lít/24 giờ đồng hồ.

– Thực hiện ấn vào những điểm niệu quản bên trên cùng thân ko nhức.

– Kiểm tra thận: chạm thận (-), rập ràng thận (-).

e. Thần tởm – Cơ xương khớp

– Kiểm tra thần khiếp người mắc bệnh có tín hiệu thức giấc apple, xúc tiếp xuất sắc.

– Thăm khám với kiểm tra 12 đôi dây thần kinh sọ não: chứng trạng thần kinh bệnh nhân thông thường.

– Bệnh nhân có cảm hứng nhức sinh sống vùng cột sống thắt sống lưng ngang L4,5. Cơn nhức lan xuống bên dưới 2 chân. Cơn đau nhiều hơn phía trái. Đau các nghỉ ngơi phương diện kế bên vùng đùi, ống quyển, mắt cá bên cạnh. Cơn đau tăng lên Khi chuyên chở, ho, hắt xì hơi, sụt giảm khi làm việc. Bệnh nhân bị tinh giảm chuyển động vì chưng cơn đau gây nên.

– Ấn điểm nhức cột sống thắt sống lưng L4, L5.

– Ấn khối hệ thống điểm Valleix người bị bệnh bao gồm cảm giác nhức.

– Nghiệm pháp ngón tay đụng đất: 10 centimet.

– Kiểm ra chỉ số Schober: 12,5/10.

– Nghiệm pháp đứng bởi mũi chân, gót chân âm thế.

– Lasègue P, T: 450.

– Tình trạng đau cổ của người mắc bệnh nằm ra 2 vai.

– Điểm nhức xương cột sống cổ C5, C6.

– Nghiệm pháp kéo căng rể (+).

– Trương lực cơ của người bị bệnh bình thường.

– Kiểm tra bức xạ gân xương:

Ở chi trên: thông thường.Ở chi dưới: thông thường.

– Cảm giác: nông, sâu vào số lượng giới hạn bình thường.

– Kiểm tra cơ lực:

Cơ 2 đầu cánh tay: vận chuyển gập khuỷu, trái: 5; phải: 5.Cơ doãi cổ tay quay: tải xoạc cổ tay, trái: 5; buộc phải 5.Cơ 3 đầu cánh tay: chuyên chở choạc khuỷu, trái: 5; đề nghị 5.Cơ những ngón: vận chuyển gập những ngón, trái 5; bắt buộc 5.Cơ ngón út: vận động dạng ngón út ít, trái 5; cần 5.Cơ thắt lưng – cơ vùng chậu: chuyển động gập háng, trái 4; đề nghị 4.Cơ 4 đầu đùi: vận tải doãi gối, trái 4; đề nghị 4.Cơ chày trước: di chuyển gập mu cẳng chân, trái 5; buộc phải 5.Cơ ngón chiếc dài: vận tải choãi ngón chân cái, trái 5; phải 5.Cơ bụng chân: chuyển động gập lòng bàn chân, trái 5; đề nghị 5.

Đánh giá chỉ trung bình vận tải của dịch nhân:

*

Các phòng ban khác: triệu chứng bình thường.

3.Lượng giá bán công dụng sinh hoạt của dịch nhân

*

V.Cận lâm sàng

1.Công thức máu

*

2.X – Quang

Thoái hóa xương cột sống thắt sống lưng L1 – L5

*

*

3.MRI

Thoát vị đĩa vùng đệm trung trọng tâm L4 – L5

*

*

VI. Tóm tắt – biện luận – chẩn đoán

1.Tóm tắt

Bệnh nhân là phụ nữ 48 tuổi, khởi bệnh dịch từ thời điểm cách đó khoảng tầm 10 năm. Dấu hiệu đau xương cột sống thắt lưng. Sau đó tất cả triệu hội chứng lan xuống 2 chân. Khoảng 2 năm trở lại phía trên người mắc bệnh xuất hiện thêm chứng trạng đau xương cột sống cổ lan xuống 2 vai và hạn chế cử động cổ. Bệnh nhân đã từng có lần điều trị Đông Y: châm cứu, dung dịch Bắc,… Bệnh nhân không bớt những triệu triệu chứng phải nhập viện để chữa bệnh.

Thăm khám lâm sàng cho người bệnh bao gồm những hội chứng:

– Hội bệnh xương cột sống cổ:

Đau cột sống cổ C5 – C6.Điểm nhức xương cột sống cổ C5,C6.Triệu hội chứng co cứng lại cơ thang.

– Hội hội chứng xương cột sống thắt lưng:

Dấu hiệu nhức cột sống thắt lưng L4, L5.Điểm đau xương cột sống L4, L5.Triệu triệu chứng co cứng cơ cạnh xương cột sống.Schober 12,5/10.

– Hội triệu chứng chèn lấn rễ:

Bệnh nhân đau cột sống cổ lan xuống 2 vai.Dấu hiệu nhức cột sống thắt lưng lan xuống mặt ko kể đùi,cằng chân.Cơn nhức của người bị bệnh tăng khi rặn, ho, hắt hơi.Lasegue P:450 T:450.Nghiệm pháp ngón tay va đất 10centimet.Hệ thống điểm Valeix ấn nhức.

– Hội chứng thiếu hụt máu đẳng sắc mức độ nhẹ

Bệnh nhân có niêm mạc hồng nhạt.RBC:3,59 M/µL.HGB:10,8 g/dl.

2.Chẩn đoán thù sơ bộ

Bệnh nhân có thoát vị đĩa vùng đệm sau thân đốt xương sống L4 – L5 xương cột sống thắt sườn lưng quy trình 3 (theo arseni).

Bệnh nhân bao gồm xơ hóa xương cột sống cổ.

3.Biện luận

Chẩn đân oán bay vị đĩa đệm: hội bệnh đau cột sống, nhức điểm mỏm gai L4, L5, co cứng lại cạnh sống, nhức cột sống thắt sống lưng lan sang trọng 2 bên xuống khía cạnh sau mông, quanh đó đùi cẳng chân, mu cẳng chân, Lasegue 450 cả 2 chân.MRI thoát vị đĩa vùng đệm trung trung ương L4 – L5.Có thể chẩn đoán thù đau vày chèn ép rễ L5 nhờ vào đặc điểm nhức lan. Đánh giá chỉ chèn lấn chưa tác động không ít tới vận chuyển cùng cảm giác Quanh Vùng mà lại nó chi pân hận.Bệnh nhân vẫn rất có thể đi bằng gót được.Bệnh nhân đau cột sống cổ lăn ra 2 vai trong khoảng 2 mon quay lại. Cơn đau tăng thêm khi vận chuyển với bớt dần Lúc nghỉ ngơi.Loại trừ khả năng viêm cột sống vày lao, lây lan khuẩn vị người mắc bệnh đau tất cả tính cơ học, ko sốt, công thức ngày tiết bạch cầu không tăng.Bệnh nhân lao hễ nặng nề nhọc, sinch bé đông cũng chính là phần nhiều nguyên tố xúc tiến thoát vị đĩa đệm xẩy ra.

3.Chẩn đân oán cuối cùng

Thoát vị đĩa đệm sau giữa L4 – L5 xương cột sống thắt sống lưng quy trình tiến độ 3 (theo arseni), TD xơ hóa xương cột sống cổ.

VII.Điều trị – tiên lượng

a.Hướng điều trị

– Bệnh nhân cần phải sống với bồi dưỡng.

– Kết phù hợp những giải pháp bớt đau.

– Cho người bị bệnh rèn luyện thứ lí điều trị với liên tục quan sát và theo dõi.

– Phẫu thuật vào trường đúng theo ko đáp ứng. Sau phẫu thuật kết hợp trang bị lí trị liệu, hồi phục tác dụng.

b.Điều trị rứa thể

– Bệnh nhân nghỉ ngơi trên nệm, tách chuyên chở nhiều, đặc biệt là vận chuyển cột sống các. Không nhằm bệnh nhân ngồi lâu.

– Áp dụng cơ chế dinh dưỡng tương đối đầy đủ đến người bệnh.

– Giảm nhức kháng viêm cùng với Tatanolcodein: 3v, chia 3 lần (sáng, trưa, tối). Mobic: 3v, chia 3 lần (sáng sủa, trưa, tối).

– Giảm đau thần khiếp với Neurontin 300 mg: 3v, phân chia 3 lần (sáng, trưa, tối).

– Thuốc giãn cơ Mydocalm 150 mg: 3v, phân tách 3 lần (sáng sủa, trưa, tối).

– Vitamin 3B: 4v, phân chia 2 lần (sáng, chiều).

– Thuốc ức chế bơm proton: Omeprazole.

– Thuốc an thần: seduxen 5 mg: 1v, uống đêm hôm trước khi đi ngủ.

– Vật lí trị liệu (chú trọng cả cột sống cổ).

– Cho người bệnh đắp sáp thắt lưng, cổ.

– Thực hiện nay kéo giãn cột sống và cống hiến cho người mắc bệnh.

2.Tiên lượng

a.Tiên lượng gần

– Bệnh nhân bao gồm tiến triển thọ, bệnh nặng dần dần, tập trang bị lí điều trị muộn.

– Bệnh nhân nhức nhiều sống rễ thần tởm, đáp ứng nhu cầu dung dịch giảm nhức kém nhẹm.

– Bệnh nhân căng thẳng, mất ngủ các.

– Tiên lượng sát không xuất sắc, nhiều kĩ năng căn bệnh nhân cần đưa quý phái điều trị bằng mổ xoang.

b.Tiên lượng xa

– Sau phẫu thuật, người bị bệnh gồm nguy cơ biến chuyển bệnh, lại tái phát bởi bệnh dịch đã sinh sống quy trình tiến độ muộn.

– Sau phẫu thuật người mắc bệnh khó rất có thể trở về quá trình cũ.

– Đáp ứng kém nhẹm với dung dịch bớt nhức.

Xem thêm: Watt Là Gì ? Cách Tính Điện Năng Tiêu Thụ Kwh

*Thông tin y tế tham khảo về bệnh bay vị đĩa vùng đệm gọi tắt đĩa đệm. Nguồn tứ liệu ttê mê khảo: Đại học tập Y Dược Huế.