BỆNH ÁN NỘI KHOA VIÊM DẠ DÀY

HÀNH CHÍNH

CHUYÊN MÔN

I. Nguyên nhân vào viện: Đau bụng ko rõ nguyên nhân

II. Căn bệnh Sử:

– Khởi phát cùng diễn biến: bí quyết nhập viện 1 tháng, dột ngột người mắc bệnh thấy nhức liên lục âm ỉ vùng thượng vị, ko lan, đau tăng khi đói, lấn sâu vào giảm đau, ko thấy bi đát nôn với nôn ói, xôn xao đi tiêu :phân vàng sệt không đóng khuông, không bọt bong bóng không lẫn đàm ngày tiết 2-3 lần/ngày. Xen kẽ táo bón 2-3 ngày đi một đợt phân vón cục lượng ít té màu xoàn sậm, không lẫn máu, đi tiêu dứt không bớt đau. Ăn uống kém, không còn ngon miệng, xúc cảm đầy bụng, khó tiêu, ợ hơi nhiều, không sút đau sau ợ, không nóng rát vùng thượng vị.

Bên cạnh đó, người bệnh thấy căng thẳng mệt mỏi cả ngày, vận chuyển thì mệt các hơn, nằm nghỉ thì bớt mệt, thường thấy nhức đầu, hoa mắt, chóng mặt.

Khi nhức bụng tăng lên nhiều, bệnh nhân đi cho khám bác sĩ tư, thì thấy sút đau, không rõ chẩn đoán và điều trị. Phương pháp nhập viện 3 ngày, người bị bệnh thấy nhức tăng sinh sống vùng thượng vị, kèm stress nhiều, không thở được cả 2 thì, nằm đầu cao thì dễ thở, ko ho, không sốt, không đau ngực, và hồi hộp. Kế tiếp lại đến bác bỏ sĩ bốn nhưng ko giảm, và được tín đồ nhà chuyển vào cơ sở y tế đa khoa đánh Tây.

– tình trạng lúc nhập viện: căn bệnh tỉnh Đau bụng vùng thượng vị Than mệt, nghẹt thở nhẹ – Diễn tiến bệnh dịch phòng: ngày thứ nhất , thứ hai nhập viện mệt nhọc mỏi. Đau vùng thượng vị giảm. Không khó khăn thở. Tiểu ít (500ml/ngày), uống 01L( teo truyen dich??) chưa đi tiêu từ khi nhập viện Ăn uống ít – chứng trạng hiện tại: Đau bụng giam nhiều. Ăn uống vẫn kém. Tiêu phân tiến thưởng sệt 02 lần/ngày Tiểu kim cương trong 1.5 l/ngày, uống 02 l/ngày

III tiền sử:

1. Bản thân: Bướu cổ khoảng chừng 20 năm, không nhức không kèm hồi hộp tấn công trống ngực, chân tay ko run, không điều trị

– Tăng ngày tiết áp khoảng chừng 03 năm nay, HAMAX: 180 mmHg, không điều trị liên tục( dừng bao lau roi??) – Viêm bao tử 02 năm, nội soi chẩn đoán tại khám đa khoa Ô Môn. – phẫu thuật cườm đôi mắt (cườm đá) 01 năm. – khoảng tầm 01 trong năm này ăn uống kém, đầy bụng. ( tien sử thieu mau??) 2. Gia đình: – không ghi nhận bệnh án liên quan. 3. Xung quanh: – không ghi nhận bệnh án liên quan.

Xem thêm: Trị Mụn Bằng Chanh Có Thực Sự Mang Lại Hiệu Quả Không? Cách Trị Mụn Bằng Chanh

Khám hô hấp: – Lồng ngực bằng vận di động số đông theo nhịp thở – Rung thanh đều hai bên – Gõ vào – Rì rào phế truất nang êm dịu

Khám tiết niệu – sinh dục – Vùng hố thắt sườn lưng không u, phù nài – Rung thận (-), bập bềnh thận (-).

Khám thần kinh: – Không vết thần ghê khu trú

Khám các cơ quan khác: – chưa ghi nhận bệnh dịch lý.

V. Tóm tắt căn bệnh án:

Bệnh nhân nữ, 76 tuổi vào viện vì đau vùng thượng vị qua hỏi bệnh và đi khám lâm sàng ghi nhận: – Vùng hạ sườn đề xuất tại góc gan sờ được khối u có đk 10cm ấn không đau, di động, chắc, giới hạn rõ, bề mặt trơn láng. – Hội chứng rối loạn tiêu hóa: nhà hàng ăn uống kém, đầy bụng, ợ hơi, kèm xôn xao đi tiêu. Ấn đau vùng thượng vị thời gian doi an giam dau – Hội chứng thiếu máu mạn cường độ trung bình: domain authority niêm nhợt, mệt mỏi mỏi, giường mặt.???( thieu ngày tiết trên Thang teo âm thôi co nang) – Tuyến tiếp giáp to độ 03,sờ không đau, thành một khối, số lượng giới hạn rõ, bề mặt nhẵn, chắc, ko sờ được rung miu, nghe không tồn tại âm thổi. Khoảng chừng 20 năm – tiểu sử từ trước : + những lần sôi bụng vùng thượng vị và tất cả điều trị bs tư trong 02 năm ngay sát đây. + Viêm dạ dày 02 năm, nội soi chẩn đoán tại bệnh viện Ô Môn. +Bướu cổ,

VI Chẩn đoán cùng biện luận:

1. Chẩn đoán: rsb : viêm dạ dày + thiếu máu mạn mức độ trung bình nghĩ do thiếu sắt + ung thư ruột già + bướu bình cạnh bên độ 3 r# : viêm dạ dày + thiếu tiết mạn cường độ trung bình( thiếu hụt sắt với hoặc acid folic)+ viêm đại tràng mạn + bướu bình sát độ 3 2. Biện luận: Em nghĩ đấy là bệnh viêm dạ dày vì: trên căn bệnh nhân tất cả đau bụng âm ỉ vùng thượng vị, tăng khi đói, bớt sau ăn, nhà hàng ăn uống không thấy ngon miệng, có xúc cảm đầy bụng và náo loạn tiêu hóa kèm ợ hơi nhiều. Phân phối đó trước đây người bệnh dịch đã được nội soi dạ dày cùng chẩn đoán là viêm dạ dày hoàn toàn có thể tham khảo các bệnh án nội khoa viêm dạ dày. Trong khi bệnh nhân còn tồn tại lòng bàn tay nhợt, niêm mạc mắt lưỡi cũng nhợt, thao tác nhẹ cũng thấy mệt, , kèm theo cực nhọc thở đấy là hội bệnh thiếu máu mạn. Dường như ở bạn bệnh này là thiếu phụ cao tuổi(76 tuổi) nhà hàng kém kèm theo kinh tế tài chính thấp( sống sinh hoạt vùng nông thôn), bên cạnh đó bệnh nhân chưa từng tấy giun trong tương đối nhiều năm nay( không loại trừ được lây lan giun móc) đề nghị ta nghĩ các thiếu huyết mạn vừa và thấp (thiếu sắt)

VII Cận lâm sàng:

1. Đề nghị: – Cận lâm sàng giúp chẩn đoán: + cách làm máu: HC,MCV, MCH, BC, TC + TSH, FT3, FT4 + Định lượng ferritine máu. + cực kỳ âm ổ bụng. + ECG +Nội soi dạ dày cùng đại tràng. – Cận lâm sàng khác giúp tiên lượng: + SHM: ion đồ, Bilirubin, ure, creatinin, glucose. 2. Cận lâm sàng sẽ có: công thức máu: HC: 3.48 M/UL Hb : 6.88 g/dl BC: 7.48 K/UL MCV: 60.6 fl # TC: 558 K/UL MCH: 19.8 pg # SHM: Ure: 4 mmol/l Creatinin: 90 mmol/l Glucose: 7.4 mmol/l Albumin : 23g/l AST: 78 U/L ALT: 31 U/L Na+ : 129mmlo/l K+:4.5 mmol/l Calci: 2.2 mmol/l TP: 70% APTT: 23.3” Fibbrinogen: 4.12g/l Định lượng ferritine máu: 17mg/dl

Siêu âm: gan lách bình thường, dày thành ruột già phải. X quang quẻ ngực: bóng tim ko to, tăng sáng phế truất trường phổi

KẾT LUẬN:

Dựa vào mẫu bệnh lý nội khoa trên, các bạn y sĩ đa khoa/ chưng sĩ nhiều khoa rất có thể tham khảo nhằm xây dựng những bệnh án khoa nội như: bệnh tật nội khoa viêm dạ dày, bệnh tật nội khoa viêm bao tử cấp, bệnh lý nội khoa loét bao tử tá tràng, bệnh tật nội khoa nhức dạ dày,.. Với triệu chứng điển hình là đau bụng vùng thượng vị khu vực dạ dày tá tràng khu vực trú, cùng rất thùy trái Gan và một trong những tạng khác.