Bệnh Án Ngoại Khoa Tiền Phẫu

Bệnh án tiền phẫu ngoại y khoa tổng quát-tuần 1-Trần Hồng Ngọc-Y2011A-tổ5

Bạn đang xem: Bệnh án ngoại khoa tiền phẫu

Bệnh án chi phí phẫu y khoa ngoại tổng quát

I/ Hành chính

Họ tên căn bệnh nhân: nai lưng Văn tốt 63 tuổi Giới tính: Nam

Nghề nghiệp: buôn bán

II/ Lí vị nhập viện : đau bụng

III/ dịch sử

Cách NV 1năm, BN đau HCT,không lan, đau quặng từng cơn trên nền âm ỉ,ngày đau ngày không, ko yếu tố khởi phát,giảm đau khi ngồi.Bn có thói quen đi phân 3-4l/ng,phân lỏng. Bí quyết nv 1 tháng, bn nhức liên tục hàng ngày với các tính chất như trên,khi đau quặng bn thấy có 1 khối u nổi gồ lên khoảng tầm 1 trái chanh ở bên dưới rốn trái.Cách nv 3,4 ngày, bn nhức với tính chất tương tự như nhưng nhiều hơn,giảm lúc đi cầu- bn đi phân lỏng ngày 3-4l, kèm sốt ko rõ sức nóng độ.Ngày sốt 1l,vào buổi chiều.Khối u vẫn xuất hiện khi đau quặng với size không đổi,.Cách nv 1 ngày,bn đau tương tự như nhưng nhiều hơn nữa kèm sốt,nôn ói và xuất hiện thêm khối u như trên.Nôn 1l,khoảng 300ml chỉ gồm nước,không máu.Bn nv 115

Tình trạng thời điểm nhập viện:

-Bệnh nhân tỉnh, xúc tiếp được,niêm rubi nhạt, thể trạng gầy

-Sinh hiệu: HA:90/60 mmHg Mạch:84l/ph

Nhịp thở:20l/ph nhiệt độ:37°C

-Đau bụng bên dưới rốn,mệt mỏi

-Khám:bụng căng,không sẹo phẫu thuật cũ,gõ đục vùng thấp,ấn ko điểm đau,sờ thấy một khối u mềm,giới hạn rõ,kích thước 5-6cm

Từ nv cho hiện tại:bn không sốt,không mửa ói,hết sôi bụng 2 ngày-sau khi được đặt ống thông mũi dạ dày,dịch 400ml màu vàng.

IV/ chi phí căn1.Bản thân:a)bệnh lý:– Xơ gan 4 năm,chẩn đoán ở bv trả Mỹ, điều trị 2 năm nay(ko rõ thuốc)-Không THA,không ĐTĐ,không hen,không RLLP máu

3.Ngực: a)Lồng ngực-phổi– Nhìn: Lồng ngực cân nặng đối, di động các theo nhịp thở, sao mạch,khoang liên sườn dãn, ko sẹo phẫu thuật cũ-Sờ:Rung thanh đều 2 truất phế trường, không điểm đau-Gõ: vào 2 phổi-Nghe: âm thở thanh-phế quản thô ráp.ran độ ẩm 2 phổib)Tim:-Nhìn,sờ:không máy tạo nên nhịp,không ổ đập bất thường. Mỏm tim ngơi nghỉ KLS V con đường trung đòn T, ko rung miu, vết Harzer(-)-Nghe:T1,T2 đều,rõ.Không tách bóc đôi T2,không âm thổi,không clic-clac, không tiếng rửa màng ngoài tim, ko T3,T44.Bụng:-Nhìn:Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần trả bàng hệ, ko sẹo phẫu thuật cũ, không khối u, domain authority vàng, không vết rạn da.Rốn không lồi,không rỉ dịch-Nghe:nhu rượu cồn ruột 6l/p, âm sắc đẹp vừa, ko âm thổi của phình hễ mạch nhà bụng hay nhỏ nhắn động mạch thận 2 bên.-Gõ: trong mọi bụng, bờ trên gan ở vùng liên sườn 7, gõ đục vùng lách– Sờ:khối kiên cố ở hạ sườn T và mạn sườn T,bề phương diện trơn,không xác định được bờ.1 khối phồng bên dưới rốn trái đường kính #5cm, ấn đau,mật độ chắc,bề khía cạnh trơn.

Xem thêm: Phân Biệt Các Dấu Hiệu Nhận Biết Bệnh Sởi Bạn Không Nên Bỏ Qua


Xem thêm: Triệu Chứng Bệnh Xã Hội - Các Bệnh Xã Hội Và Triệu Chứng Thường Gặp


Bờ bên dưới gan dưới HSP # 7cm ->gan cao #9cm. Thận,bàng quang không sờ chạm.5.Tứ chi-cột sống:-Da-lông-móng:Lòng bàn tay vàng,không bầm máu bên dưới da. Móng sọc,trắng,mất bóng.Da ấm-Mạch máu:mạch nảy mọi 2 bên,bắt được mạch quay,mạch trụ,mạch mu,mạch chày sau 2 bên-Cơ-khớp-cột sống:Cơ ko sưng,trương lực cơ 5/5.Khớp không trở nên dạng, giới hạn max vận động. Cột sống thẳng,không gù vẹoVI/ tóm tắt dịch ánBN nam, 63 tuổi, nhập viện vì đau bụng.-TC:Xơ gan-TCCN: đau bụng,xuất hiện tại khối phồng khi đau quặng,sốt,nôn óithường ho, khạc đàm-TCTT:niêm mạc với kết mạc mắt khá vàng; sao mạch; lòng bàn tay vàng; móng sọc,trắng,mất bóngTĩnh mạch cổ nổi ở bốn thế Fowler, khoang liên sườn dãn, ran độ ẩm 2 phổikhối có thể ở hạ sườn T với mạn sườn T,bề khía cạnh trơn,không khẳng định được bờ.1 khối phồng bên dưới rốn trái đường kính #5cm, ấn đau,mật độ chắc,bề khía cạnh trơn.Đặt vấn đề:-HC suy tb gan-viêm phế quản mạn-bán tắc ruộtVII/ Chẩn đoán sơ bộ: theo dõi bán tắc ruột,theo dõi viêm truất phế quản mạn/xơ ganChẩn đoán phân biệt:theo dõi tắc ruột, quan sát và theo dõi viêm phế truất quản mạn/xơ gan

BIỆN LUẬN LÂM SÀNG:Bn đau thắt bụng kèm mửa ói, mở ra khối phồng khi đau quặng, bớt khi đi cầu buộc phải nghĩ không ít đến tắc ruột,trên bn bao gồm tình trạng bệnh kéo dãn dài nghĩ là buôn bán tắc ruột nhiều hơn nữa tắc ruột nhưng lại không thể nhiều loại trừ.Bn có tiền căn hút thuốc lá 40 gói/năm, ho&khạc đàm kéo dài #10 năm, đi khám lâm sàng thấy tất cả ran ẩm 2 phổi,khoang liên sườn giãn bắt buộc nghĩ nhiều đến viêm phế quản mạnBn tất cả tiền căn uống rươu những và hc suy tb gan đề nghị nghĩ nhiều tới xơ ganIX/ CLS đề nghị:X-quang bụng đứng ko sửa soạn,X-quang ngực thẳngCT scanSiêu âm bụngCTM, điện giải đồ,BUN,creatininAST,ALT,chức năng đông máu,Bilirubin TT,Billirubin TP, AlbuminHbs Ag,Anti HCVAFP,CA 19-9,CEAX/ CLSCTM: WBC :8,19 K/μl ⊥ Neu:6,17 K/μl ⊥ Neu%:75,4% (tăng)

Lym:0,67 K/μl (giảm) Lym%:8,2%(giảm)

Mono:1,32 K/μl (tăng) Mono%:16,1% (tăng)RBC:4,59 M/μl ⊥ Hgb:12,2g/dL ⊥ Hct: 37,5% (giảm)

MCH:26,6 pg (giảm) MCHC:32,5 g/dL ⊥PLT:215 K/μl ⊥Ion đồ: Na+:134mmol/l (giảm) K+:3,2mmol/l (giảm)

Cl-:90 mmol/l (giảm)SHM: Glucose:78mg/dl ⊥

BUN:12,6 mg/dl ⊥ Creatinin:0.91 mg/dL ⊥ GFR:84,15AST:31 U/l ⊥ ALT: 23 U/l ⊥

Bil TT:0,12mg/dl ⊥ Bil TP:0,55 mg/dl ⊥ Albumin:3,32 g/dL giảmĐông máu: PT:13,7s (tăng)Miễn dịch: HbsAg(-), Anti HCV (-),AFP:3,17 ng/ml ⊥

CT scan:Gan:bờ gan không đều,gan teo,theo dõi xơ gan,không thấy phi lý đậm độ nhu tế bào ganTĩnh mạch cửa:nhánh chính,nhánh T,nhánh p ngấm thuốc cản quang đều rõĐường mật vào gan ko dãn,không sỏiLách không bất thường hình dạng-kích thước-đậm độ nhu mô láchTụy không bất thường hình dạng& đậm độ nhu tế bào tụy, ống tụy ko giãnGiãn mập ống tiêu hóa từ đoạn cuối thực quản mang đến chỗ chuyễn tiếp tá tràng-hỗng tràng,toàn bộ khung tá tràng giãn khôn cùng lớn, đầy dịch bên trong.Ghi dấn hình ảnh các quai hỗng tràng xếp lồng vào nhau,chưa đào thải thoát vị nội(thoát vị qua hố tá-hỗng tràng tốt hỗng-hỗng tràng)Tuyến thượng thận:hình dạng,kích thước bình thườngThận:hình dạng,kích thước và đậm độ bình thường, đài-bể thận&niệu quản phía 2 bên không giãn,không thấy sỏi hệ niệuDịch tụ quanh giữa những quai ruộtHạch bé nhỏ trong ổ bụngKhông thấy tổn thuơng thành bụngTrượt thân L4 ra sau,khả năng thoát vị đĩa vùng đệm gọi tắt đĩa đệm tầng L4-L5Kết luận:Giãn phệ ống tiêu hóa từ đoạn cuối thực quản cho chỗ chuyễn tiếp tá tràng-hỗng tràng,toàn cỗ khung tá tràng giãn rất lớn, đầy dịch mặt trong.Ghi thừa nhận hình ảnh các quai hỗng tràng xếp lồng vào nhauchưa thải trừ thoát vị nội(thoát vị qua hố tá-hỗng tràng tuyệt hỗng-hỗng tràng)Dịch tụ quanh giữa những quai ruộtGan:bờ gan không đều,gan teo,theo dõi xơ gan,không thấy phi lý đậm độ nhu mô ganTrượt thân L4 ra sau,khả năng thoát vị đĩa đệm tầng L4-L5BIỆN LUẬN CLS:WBC không tăng nhưng mà tăng Mono và giảm Lympho:nghĩ do tình trạng nhiễm trùng dịch ruột đọng đọngBn nôn nhiều nên có tình trạng xôn xao nước năng lượng điện giảiChức năng thận của bn còn tốtXơ gan:B(TP)1đ,Albumin:28-35g/l->2đ,PT1đ => 4đ(bn đang rất được điều trị xơ gan buộc phải sử dung các thông số kỹ thuật này để tính child hoàn toàn có thể không bao gồm xác!tạm thời mang lại bn child A(5-6đ))

AFP,CA 19-9,CEA số đông âm tính, ít nghĩ bn bị K ganDịch xung quanh lách,quanh những quai ruột rất có thể do bớt AlbuminTrên X-quang bụng không thấy những dấu hiệu của tắc ruột và hình ảnh ống tiêu hóa trên CT scan phối hợp khám lâm sàng: nghĩ nhiều thoát vị nội qua hố tá-hỗng tràngXI/ Chẩn đoán xác định: Theo dõi chào bán tắc ruột vì chưng thoát vị nội ,viêm phế truất quản mạn/xơ gan child A(đang điều trị)