Cách làm bệnh án chấn thương

 - 

2. Bệnh sử: giải pháp NV khoảng tầm 2 giờ, BN đang đi xe trang bị thì bị tai nạn té xuống đường. BN bửa với tư thế ở xấp, đập vùng phương diện (T) với vùng ngực – bung xuống đường, đau tức ngực với bụng.

Bạn đang xem: Cách làm bệnh án chấn thương

Tình trạng thời gian nhập viện:– BN tỉnh, tiếp xúc được, da niêm nhạt, nhiều mảng xuất huyết.– Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút nhiệt độ độ: 37OC Nhịp thở: 20lần/phút huyết áp: 110/80mmHg

– BN nặng nề thở, chấn thương nhiều chỗ, Ethanol (nồng độ động trong máu) 124.8mg/dL– Chẩn đoán: theo dõi suy thở / nhiều chấn thươngTừ thời điểm nhập viện tới lúc khám:– 3 ngày đầu BN có khó thở, khó thở cả 2 thì, không tư thé tăng/giảm, đỡ hơn từng ngày kèm ho đàm bọt trắng lẫn ngày tiết đỏ tươi lượng ít, thuở đầu ho với khạc đàm nhiều, ngày 1 ít dần.

– 2 ngày này BN hết nặng nề thở, còn ho ít cùng không khạc đàm nữa.

– Còn nhức ngực, đã không còn đau bụng.

3. Tiền căn:

1. Bản thân:a) Tiền căn nội khoa:

– ko ghi nhận gồm tiền căn nội khoa.

– Không không thích hợp thuốc.b) Tiền căn ngoại khoa:

Không ghi nhận gồm tiền căn ngoại khoa.

c) Thói quen:

– Hút thuốc 20 gói.năm

– Uống rượu bia lượng ít.2. Gia đình: chưa ghi nhấn bất thường.

Sinh hiệu: _ Mạch: 82l/p

_ huyết áp: 100/70mmHg

_ Nhịp thở: 19l/p

_ sức nóng độ: 37.5oC

Khám toàn thân:

– BN tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình (Cao 1m68, nặng nề 63kg, BMI # 22.3)

– Niêm nhạt, kết mạc mắt ko vàng, domain authority không vàng, có rất nhiều dấu xuất tiết dưới domain authority ở cổ và mặt.

– không môi khô, lưỡi dơ.

– không vấn đề gì mạch, không tồn tại lòng bàn tay son.

– không phù.

– Tuyến có tai, tuyến sát không to.

– Hạch cổ, hạch nách ko sờ chạm.

Khám đầu-mặt-cổ:

– Đầu: cân đối, không điểm nhức khu trú, không vết thương bị chảy máu hay bầm tím.

– Mặt:

+ đụn má (T) bầm tím, sờ khá đau, không tồn tại tiếng lạo xạo, không gồ ghề.

+ mắt (P) bị hư phương pháp nay 40 năm do chiến tranh, đục, không chú ý thấy.

+ đôi mắt (T): bầm tím quanh mắt, không bị ra máu trong kết mạc, tiểu đồng # 2mm, phản nghịch xạ ánh nắng (+), không đau, thị giác tốt,

+ Gãy 2 răng cửa hàm trên, môi bên trên bị trầy nhẹ, lành tốt.

+ đụn má (P), môi dưới, răng cấm dưới, tai, mũi, họng: không ghi thừa nhận bất thường.

– Cổ: những vết bầm tím, sờ không đau, có dấu hiệu tràn khí dưới domain authority ở mặt cổ (P)Khám ngực:

*
From November 21, 2011

– Lồng ngực cân đối, di động đa số theo nhịp thở, có không ít mảng bầm tím trươc ngực và 1 vệt thương dài khoảng 5cm sẽ lành tốt. Sờ thấy có dấu hiệu tràn khí dưới domain authority vùng ngực (P), ấn nhức vùng ngực bên (P), đau các ở những vi trí xương sướn VI mang đến IX.

Xem thêm: Đồng Nghĩa Của Inconsistent Là Gì Trong Tiếng Việt? Đồng Nghĩa Của Inconsistent

*
From November 21, 2011

– Tim: Mỏm tim ở khoang liên sườn V mặt đường trung đòn (T); T1,T2 đều, không âm thổi.

– Phổi: + Rung thanh số đông 2 bên.

+ Phổi (T) gõ trong, phổi (P) ko nghe được khi gõ vì gồm tràn khí dưới domain authority vùng ngực (P).

+ Phổi (T) nghe rì rào phế nang êm dịu, ko rales, phổi (P) không nghe được do có tràn khí bên dưới da.Khám bụng:

– Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không tuần trả bàng hệ, có nhiều mảng đỏ với xây xát vùng bụng.

*
From November 21, 2011

– Nhu cồn ruột 5l/p, không âm thổi.

– Gõ trong, gõ đục vùng thấp (-), ko mất vùng đục trước gan.

– Bụng mềm, ko điểm đau khu trú, không u bướu, có dấu hiệu tràn khí bên dưới da mặt (P), gan lách ko sờ chạm.

Các hệ cơ sở khác: không ghi nhấn bất thường.

5. Đặt vấn đề

– BN nam, 57 tuổi, NV do tai nạn thương tâm giao thông.

– Qua hỏi căn bệnh và khám lâm sàng phát hiện tại BN có những vấn đề sau:

+ Đau ngực

+ Ho khan ít

+ Bầm đôi mắt (T) + má (T) + cổ, gãy 2 răng cửa ngõ hàm trên

+ Tràn khí dưới da vùng cổ (P) + ngực (P) + bụng (P)

+ chi phí căn: hút thuốc lá đôi mươi gói.năm

6. Chẩn đoán lâm sàng:

Tràn khí dưới da / đa chấn thương + nghi hoặc có gãy xương sườn

7. Chẩn đoán phân biệt:

– Tràn khí màng phổi / đa chấn thương

– Tràn máu màng phổi / đa chấn thương

8. Biện luận lâm sàng:

– BN nam, 57 tuổi, NV do tai nạn giao thông, cảm giác đau ngực, khám thấy có tín hiệu tràn khí dưới domain authority diện rộng (cổ + ngực + bụng mặt (P)) và có khá nhiều mảng bầm tím mọi mắt + má (P) + cổ + ngực, nhiều vết yêu quý trán + môi + cổ => chẩn đoán BN bị tràn khí dưới da / đa chấn thương.

– Khi khám ngực thấy BN gồm đau cơ ngực (P), đau nhiều ở vị trí xương sườn trường đoản cú VI mang đến IX => nghi hoặc có gãy/nứt xương sườn, đề nghị làm thêm CLS để xác đinh.

– do BN bị tràn khí dưới da diện rộng, cạnh tranh khám được phổi (P) + BN bị tai nạn ngoài ý muốn giao thông, ngã đập ngực xuống mặt đường => cần chú ý có thể bị tràn khí/tràn dịch màng phổi, đề nghị dùng CLS nhằm xác định.

– BN có những chấn yêu đương vùng mặt và cổ bắt buộc cũng nên chỉ định CLS mang lại vùng này nhằm tầm soát các thương tổn mặt trong.

9. Đề xuất những xét nghiệm cận lâm sàng:

– Tổng đối chiếu TB máu

– X-quang ngực đứng

– khôn cùng âm tổng quát màu vùng bụng

– CT đầu mặt

– CT cột sống cổ

– CT ngực bụng

10.  Kết quả cận lâm sàng đã có:

Tổng so sánh TB máu:

+ WBC 29.00K/µL: Neu 72.3% Lym 20.2% Mono 5.6%

Baso 0.2% Eos 1.7%

+ RBC 4.61M /µL: Hct 42.2%

+ PLT 330K/µL

– khôn xiết âm tổng thể màu vùng bụng: chưa ghi thừa nhận bắt thường

– X-quang ngực đứng: + Tràn khí dưới domain authority ngực (P)

+ Gãy cung sau xương sườn VII, VIII, IX bên (P)

*
From November 21, 2011

– CT đầu mặt: + Gãy phức hợp xoang hàm – gò má (T), gãy tinh vi có mảnh rời thành kế bên hốc đôi mắt (T), máu trong xoang hàm hai bên (T > P).

+ Tràn khí dưới domain authority cổ (P)

+ Teo + vôi hóa nhãn ước (P)

*
From November 21, 2011

– CT xương cột sống cổ: + Gãy rứt bờ trước – dưới thân đốt sống T1, tất cả di lệch nhẹ.

+ Gãy mỏm ngang mặt (T) đốt xương sống C6 cùng mỏm ngang phía 2 bên đốt sinh sống C7.

+ Gãy cung sau xương sườn 1 bên (T)

*
From November 21, 2011

– CT ngực – bụng: chưa có kết quả

11.  Biện luận chẩn đoán:

– X-quang ngực không cho thấy thêm có tràn khí/tràn dịch màng phổi.

Xem thêm: Fringe Benefits Là Gì - Ví Dụ Về Phúc Lợi Bổ Sung

– Các phương pháp CLS không giống cũng ủng hộ chẩn đoán và chỉ còn ra nhiều thương tổn bên trong.

12.  Chẩn đoán xác định:

Tràn khí dưới domain authority vùng cổ + ngực + bụng bên (P) / đa chấn thương (gãy cung sau xương sườn I, VII, VIII, IX bên (T) + gãy phức hợp xoang hàm – đống má (T), gãy phức tạp hốc đôi mắt (T) + ngày tiết trong xoang hàm hai bên + gãy bờ dưới thân đốt sống T1 + gãy mỏm ngang (T) đốt xương sống C6 cùng gãy mỏm ngang hai bên đốt sống C7)