BỆNH ÁN HỘI CHỨNG VÀNH CẤP

 - 
*
Giới thiệu
*
Khoá học Q&A Điện tâm đồ X-quang ngực trực tiếp bệnh tật y khoa Thư mục trình độ chuyên môn
*
Hướng dẫn
*

I. Hành chính

Họ và tên: TRẦN VĂN T… Giới: Nam, sinh vào năm 1970 ( 46 tuổi )

Nghề nghiệp: làm cho bảo vệ

II. Vì sao vào viện: Đau ngực

III. Bệnh sử

Từ 3 tháng nay, dịch nhân mở ra đau ngực chứng trạng đau ngực đi bộ khoảng 200m. Khi đau căn bệnh có cảm xúc đau bên ngực trái. Đau lan lên vai cùng mặt trong cánh tay. Bệnh nhân có cảm hứng đè nặng trĩu vùng ngực, hôm nay bệnh nhân hít thở và xoay trở thì không có tác dụng đau tăng thêm. Kèm theo bệnh dịch nhân gồm cảm cảm xúc mệt mỏi. Người bị bệnh ngồi nghỉ khoảng chừng 20 phút thì giảm đau ngực. Người bị bệnh không đi khám bệnh.

Cách vào viện 2 giờ, người mắc bệnh đang nằm nghỉ bất thần đau ngực ngực trái. Đau cùng với tính chất giống như nhưng dữ dội hơn, dịch nhận không chịu đựng đựng được. Kèm theo người bị bệnh vã không còn mồ môi với mệt mỏi. Người bị bệnh ôm ngực sau khoảng 30 phút nhưng không bớt đau. Người bị bệnh được những người cùng làm đưa đến bệnh viện địa phương. Tại đây người bị bệnh được đến nằm nghỉ cùng uống thuốc ko rõ các loại nhưng chứng trạng đau ngực không giảm đề xuất được đưa đến cơ sở y tế Chợ Rẫy.

Bạn đang xem: Bệnh án hội chứng vành cấp

Trong quá trình bệnh không ghi thừa nhận sốt ho và các triệu chứng không bình thường khác.

IV. Chi phí căn

Bản thân:

Chưa ghi dấn tiền căn chấn thương và phẩu thuật trước đây.Nội khoa Tăng máu áp cách đó 4 năm, máu áp tối đa là 170mmHg, căn bệnh nhân có uống dung dịch Amlodipin 5mg 1 viên/ ngày. Huyết áp sau sử dụng thuốc là 120mmHg. Thỉnh thoảng ngày tiết áp tăng thêm 150mmHg làm người mắc bệnh chóng mặt và đau đầu. Căn bệnh nhân trước đó chưa từng nhập viện trước đây vì cơn tăng máu ápKhông ghi dấn tiền căn đái tháo đường không ghi dấn tiền bệnh lý tim và những bệnh lý khác Thói quen thuộc sinh hoạt tất cả hút thuốc lá, 10 điếu ngày từ 20 năm nay.Uống rượu bia, khi bao gồm tiệc tùng, những lần uống 5 – 6 lon biaÍt đi lại Hay ăn uống mặn Cơ địaKhông ghi dấn tiền căn không phù hợp

Gia đình

Không ai có triệu chứng giống như bệnh nhân không có tiền căn bệnh tim mạch, đái tháo dỡ đường cùng tai biến

V. LƯỢT QUA CÁC CƠ quan tiền ( khám tại cấp cho cứu)

Còn đau ngực 8/10Còn mệt không nhiều Không không thở được Không sốtKhông nệm mặt, không hoa đôi mắt

VI. KHÁM

1. Tổng quát

Bệnh nhân thức giấc táo, xúc tiếp tốt. Vẻ mặt lo lắng. 

Thể trạng trung bình, chiều cao 1,65m, khối lượng 68kg à BMI = 24,9 kg/m2

Nằm đầu ngang, thở êm dịu. Chi ấm mạch rõ. Da niêm hồng. Không xuất huyết domain authority niêm

Không phù. Hạch nước ngoài vi ko to

2. Sinh hiệu : Mạch 90 lần/ phút áp suất máu 130/80 mmHg. Nhịp thở 22 lần/ phút nhiệt độ 37oC

3. Đầu phương diện cổ

Tuyến giáp không to

Không âm thổi đụng mạch cảnh

4. Ngực

Ngực cân nặng đối, cầm tay theo nhịp thở

- ko ghi nhận không bình thường trên thành ngực

Tim 

- Mỏm tim khoảng chừng liên sườn V con đường trung đòn trái

- Không dấu Hardzer, không lốt nảy trước ngực

- Sờ không có dấu rung miêu

- T1 – T2 số đông rõ, tần số 90 lần/ phút, ko tiếng tim căn bệnh lý, ko âm thổi bất thường.

Phổi

- Âm truất phế bảo êm vơi hai truất phế trườn

5. Bụng

- bằng vận di động theo nhịp thở

- không ghi nhận không bình thường trên thành bụng

- Nhu cồn ruột 12 lần/ phút

- ko nghe âm thổi vùng bụng

- Ấn bụng mềm, không ghi nhận điểm đau

- Gan ko to

- Lách không sờ chạm

6. Tứ chi

- những khớp không thay đổi dạng, đi lại trong giới hạn bình thường.

- Mạch tứ đưa ra rõ.

7. Thần kinh

- Cổ mềm. Không lốt thần gớm định vị

VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nam 46 tuổi, nhập viện bởi vì đau ngực giờ đồ vật 2

Bệnh 3 tháng với những triệu hội chứng sau:

Đau ngực trái khi đi dạo 200m trong 3 tháng – 2 tiếng đồng hồ trước, nhức ngực bất ngờ đột ngột và dữ dội.Mệt mỏi tiền căn THA đã điều trị bình ổn với Amlodipine

VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội bệnh vành cấp.

IX CHẨN ĐOÁN

Sơ bộ: Nhồi tiết cơ tim cung cấp giờ thứ 2 Killip I– Tăng huyết áp nguyên phân phát độ II theo JNV VIII Phân biệt: Đau thắt ngực tạm thời giờ thứ 2 Kiilip I – Tăng huyết áp nguyên phạt độ II theo JNC VII

X. BIỆN LUẬN

Biện luận lý do gây nhức ngực

Ở người bệnh này mở ra vì tình trạng đau ngực. Đau ngực khiến cho bệnh nhân yêu cầu vào viện nên đấy là đau ngực cấp.

Đau đặc điểm đau là đau ngực mặt trái, lan lên vai, cảm hứng đè nặng vùng ngực, dữ dội, kéo dài. Bao gồm cơn đau thắt ngực ổn định trước đây ( đau khi gáng sức, sút khi nghỉ ngơi ngơi). Có những yếu tố nguy cơ của căn bệnh mạch vành là : Nam, Tăng ngày tiết áp, Uống rượu, Ăn mặn, Ít vận động. Do đó nghĩ cho hội bệnh vành cấp với nhị thể lâm sàng là nhồi tiết cơ tim cung cấp và nhức thắt ngực bất ổn định. Để sáng tỏ hai bệnh dịch này buộc phải làm xét nghiệm ECG cùng men tim (hsTroponin T với CKMB)

Biện luận biến chuyển chứng:

Rối loạn nhịp: khi thăm khám, bệnh nhân gồm nhịp tim số đông nên chưa có biến chứng náo loạn nhịp trên lâm sàng. Cần review thêm bởi điện trung khu đồ.Suy tim: người bị bệnh không có không thở được khi nằm, Mạch, huyết áp ổn định. Tim nghe không tồn tại gallop, phổi không tồn tại rale bắt buộc phân độ Killip I. Để tấn công giá tính năng thất trái đề nghị làm hết sức âm tim.Cơ học: nghe tim người bị bệnh vẫn rõ và không có âm thổi bắt buộc không nghĩ gồm biến chứng cơ học.

Biện luận bệnh đi kèm

Tăng tiết áp:

Bệnh nhân này còn có tăng áp suất máu với lịch sử từ trước tăng máu áp đã làm được chẩn đoán và đang được điều trị. Tăng áp suất máu nghĩ nhiều là tăng áp suất máu nguyên phát vày tuổi khởi phát áp suất máu là 41 tuổi, căn bệnh nhân có khá nhiều yếu tố nguy cơ của tăng áp suất máu nguyên vạc là nam, hút thuốc lá lá, nạp năng lượng mặn, không nhiều vận động. Tiết áp cao nhất là 170 mmHg, không ghi cảm nhận trị số ngày tiết áp bình thường khi chưa dùng thuốc bắt buộc phân độ II theo JNC VII. Biến chứng: ngoại trừ triệu bệnh đau ngực nghỉ ngơi trên người bị bệnh không than vãn các triệu bệnh khác đề nghị nghĩ chưa có các biến hội chứng khác của tăng áp suất máu trên lâm sàng.

XII ĐỀ NGHỊ CÂN LÂM SÀNG

Chẩn đoán:

NMCT cùng đau thắt ngực không ổn định, ý kiến đề xuất làm ECG, men tim (hs Troponin T, CKMB) và hết sức âm tim

Thường qui

X-quang ngực thẳng phương pháp máu, đông máu toàn thể BUN , Creatinin AST, ALTĐánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch đi kèm theo gồm Đường huyết, Bilan lipid máu, acid uric máu. Ion thứ máu Tổng so với nước tiểu

XIII. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

1. X-quang ngực thẳng

*

Kết quả: láng tim ko to, hạn hẹp nhĩ trái, dong dỏng nhĩ phải, bé thân bình thường động mạch phổi, không lớn chung hễ mạch chủ, không tăng tuần hoàn phổi. Nhì phế trường không ghi nhấn tổn thương.

Kết luận: phim X-quang ngực trực tiếp trong giới hạn bình thường.

2. Điện vai trung phong đồ:

*

Kết quả: nhịp xoang đều, tần số 60 lần/phút, trục trung gian, quảng cáo trong giới hạn bình thường, nhỏ nhĩ, thời hạn QRS trong giới hạn bình thường, thon thất theo tiêu chuẩn điện thế. QT bình thường. ST chênh lên DII, DIII, aVF dạng lõm, ST chênh xuống DI aVL. Sóng Q sinh lý làm việc DIII, aVF, sóng T âm sinh sống aVL.

Phân tích:

- ST chênh lên sinh sống 3 gửi đạo liên tục là DII, DIII, aVF bao gồm dạng lõm và có hình ảnh soi gương sinh hoạt DI, aVL. Kết phù hợp với lâm sàng nghĩ đến người bị bệnh bị nhồi huyết cơ tim cấp gồm ST chênh lên.

Xem thêm: Những Cách Chữa Bệnh Đau Gót Chân Tại Nhà Đơn Giản, Hiệu Quả

- ST chênh lên sinh hoạt DII, DIII, aVF phải nghĩ là thành bên dưới

- ST chênh lên làm việc DII, DIII, aVF nên đề nghị tầm thẩm tra thêm nhồi tiết thất phải đi kèm theo nên buộc phải đo thêm V3R và V4R. Bên cạnh đó ta thấy ST chênh lên nghỉ ngơi DIII cao hơn DII, tức thị bên đề xuất ưu thay hơn mặt bên trái bắt buộc nghĩ hễ mạch thủ phạm khiến nhồi ngày tiết thành dưới là rượu cồn mạch vành phải.

- Nhịp là nhịp xoang, không có ngoại trung tâm thu xuất hiện nên không có biến chứng xôn xao nhịp.

- các khoảng PR, QRS, QT trong giới hạn thông thường nên không có biến hội chứng về náo loạn dẫn truyền.

Kết luận: nhồi huyết cơ tim cấp bao gồm ST chênh lên nghỉ ngơi thành dưới chưa có biến bệnh về náo loạn nhịp

Kết quả đo V3R cùng V4R : không ghi dấn ST chênh lên , như vậy không có nhồi huyết cơ tim thất đề xuất đi kèm

3. Men tim

hsTroponin T : 88 ng/ml à tăng phù hợp với dịch cảnh nhồi tiết cơ tim cấp.CKMB : 22UI/L : bình thường, người bị bệnh vô sớm vào 6 tiếng đầu yêu cầu CKMB chưa tăng lên.

4. Siêu âm tim

Kết quả: 

- Thành tim không dày, phòng tim ko dãn

- giảm động thành sau thất trái

- tác dụng co bóp thất trái theo Techoiz là 45%, theo Simpson là 60%

- không ghi dấn luồng thông trái cần

- không tràn dịch màng ngoài tim

- ko huyết khối > 3mm trong phòng tim

- không hở van tim

Phân tích

- giảm động thành sau thất trái tương xứng với công dụng tổn yêu thương trên rất âm tim.

- tác dụng co bóp thất trái theo Simpson là 60% à trong giới hạn bình thường

- không ghi dấn luồng thông trái phải, ko tràn dịch màng tim, ko hở van tim à chưa có biến triệu chứng cơ học

- không có huyết khối > 3mm trong phòng tim à chưa có biến bệnh huyết khối.

Kết luận:

- Tổn thương phù hợp với lâm sàng, chức năng thất trái trong giới hạn bình thường và không ghi nhận các biến hội chứng khác.

5. Công thức máu

*

Bệnh nhân có tăng nhẹ bạch huyết cầu nghĩ vì chưng phản ứng stress trong nhồi huyết cơ tim cấp.

6. Sinh hoá máu

*

 

Đường huyết, tác dụng thận, men gan và acid uric trong số lượng giới hạn bình thường.Chức năng thận bình thường à chưa có biến bệnh giảm công dụng thận ở người bị bệnh tăng ngày tiết áp. Bệnh dịch nhân có tình trạng náo loạn lipid máu là giảm HDLc, tăng LDLc và tăng triglycerid.

7. Tổng đối chiếu nước tiểu

*

Kết quả nước tiểu trong số lượng giới hạn bình thường. Không ghi thừa nhận biến triệu chứng thận vày tăng máu áp.

XIV. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Nhồi huyết cơ tim cấp tất cả ST chênh lên giờ máy 2, Killip I – không ghi nhận biến đổi chứng. Tăng huyết áp nguyên phát độ II theo JNC VII.

XV. ĐIỀU TRỊ

Mục tiêu điều trịGiảm đau Tái tưới ngày tiết mạch vành sớmĐiều trị phòng ngừa tái vạc Theo dõi cùng điều trị biến chứngKiểm soát huyết áp Phương pháp điều trị

Mục tiêu

Phương pháp

Lý giải

Y lệnh thay thể

Giảm đau

Morphin truyền tĩnh mạch

Bệnh nhân đau ngực nhiều kèm theo thể hiện lo lắng

Nhồi tiết cơ tim tất cả ST chênh hay kém đáp ứng nhu cầu với Nitrate

Morphin 10mg 1/3 ống tiêm mạch chậm

 Theo dõi triệu chứng đau

 

Oxy phương pháp

Giúp người bị bệnh đỡ lo lắng, an tâm hơn

Oxy qua canula 2 lít/ phút

Tái tưới mạch vành huyết sớm

Có chỉ định

Vì đau ngực kèm ST chênh lên kéo dài thêm hơn nữa 30 phút với trong 24 giờ đồng hồ đầu

 

 

Trong 3h đầu tiêu sợi huyết với chụp mạch vành có hiệu quả như nhau.

 

Chọn chụp mạch vành và can thiệp mạch vành qua da

Xác định cồn mạch vành thủ pham với mức độ tổn thương

Đánh giá bán được các hệ thống mạch mạch vành còn sót lại

Hiệu quả tái thông cao

Đo được dự trữ vành

Tránh được biến chứng xuất huyết bởi vì tiêu tua huyết gây ra

Đưa người bị bệnh đến Cath Lab để chuẩn bị can thiệp. 

Đánh giá công dụng can thiệp qua chiếc chảy TIMI

Ngừa tái phát và

Enoxaparin

Chống viên huyết khối đỏ

Dễ thực hiện .

Liều : Enoxaparin 0,5mgkg bolus tĩnh mạch.

Sau kia Enoxaparin tiêm bên dưới da. Vày GFR > 30ml/phút/1,73 m2 da nên dùng liều 1mg/kg/12 giờ

 

Bệnh nhân 68kg

Liều tối đo Enoxaparin là 60mg

Enoxaparin 0,06g/0,6ml1/2 ốngbolus

 

Enoxaparin 0,06g/0,6ml 1 ống x2 tiêm dưới domain authority mỗi 12 giờ

 

Asprin

Chống sự sinh ra và tiến triển của huyết khối trắng

Liều tấn công 162 -325mg

Aspirin 81mg 2 viên uống

 

Ticargelor đối với clopidogel. Lựa chọn Ticargelor

Khởi phát công dụng nhanh

Liều nạp là 180mg

Liều gia hạn 90mg 1 viên x 2 lần/ ngày

Ticargelor 90mg 2 viên uống, sau 12 giờ đồng hồ Ticargelor 90mg 1 viên uống

 

Statin

Rosuvastatin hoặc Atorvastatin với liều cường độ mạnh mẽ

Rosuvastatin 20mg 1 viên uống

Ngừa biến bệnh

Ức chế men chuyển

Nên cần sử dụng vì bệnh nhân gồm vùng nhồi ngày tiết nhỏ, mức độ đề xuất là IIa ( nghĩa là phần nhiều khuyên dùng).

Xem thêm: Bác Sĩ Nội Trú Là Gì - Yêu Cầu Cần Có Để Trở Thành Bác Sĩ Nội Trú

Bệnh nhân có tăng huyết áp do đó nên hoàn toàn có thể dùng liều cao ngay từ trên đầu để điều hành và kiểm soát huyết áp, kháng tái định hình cơ tim, chống ngừa tiến triển mang đến suy tim. Lựa chọn dạng tính năng dài giúp tăng tuân hành điều trị. 3 thuốc minh chứng hiệu trái là Captoril, Enalapril cùng Lisinopril. Lựa chọn Lisinopril vì tính năng dài, cần sử dụng 1 lần/ ngày

Lisinopril 5mg 1 viên uống.

 

Chẹn beta giao cảm

Không dùng vì chưng nhịp tim người bị bệnh là 60 lần/ phút. Đạt phương châm tần số tim

 

 

Theo dõi Monitor

Phát hiện nay sớm biến triệu chứng loạn nhịp trong 24 giờ

 

 

 

Điều trị ví dụ và theo dõi dịch

Oxy qua canula 2 lít/phút

Morphin 10mg/10ml 1/3 ống tiêm mạch chậm

Enoxaparin 0,06g/0,6ml một nửa ống tiêm mạch nhanh

Aspirin 81mg 2 viên uống

Ticargelor 90 2 viên uống

Rosuvastatin 20mg 1 viên uống

Lisinopril 5mg 1 viên uống

Theo dõi sinh hiệu và tình trạng đau ngực, nặng nề thởcủa bệnh nhân

XVI. Tiên lượng

Bệnh nhân bị nhồi ngày tiết cơ tim cấp, vùng nhồi ngày tiết cơ tim nhỏ, chưa xuất hiện biến chứng, được khám chữa can thiệp tích cực.Bệnh kèm là tăng tiết áp điều hành và kiểm soát tốt Tổng trạng tốt Tiên lượng tốt.