Bệnh Án Hậu Phẫu Tràn Khí Màng Phổi

 - 

BỆNH ÁN HẬU PHẪU TUẦN 4: TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI trái TỰ PHÁT THỨPHÁT

Tháng Hai 10, 2012 bởi Ng Hồ Trúc Linh


Hậu phẫu ngày 3 sau đặt ống dẫn lưu tràn khí màng phổi trái

Phần bệnh sử:Triệu chứng cơ năng:

Cách nhập viện 3 giờ, bệnh nhân đang ăn đột ngột khó thở, cả 2 thì, khó thở tăng khi ho và hít sâu, kèm đau ngực trái, đau nhói, không lan, choáng váng=> Bn nhập Bv Việt Phước, được chẩn đoán tràn khí màng phổi trái, và được chuyển bv 115.

Bạn đang xem: Bệnh án hậu phẫu tràn khí màng phổi

Triệu chứng thực thể:

Khám toàn thân: BN tỉnh, tiếp xúc tốt.

– Mạch: 70 lần/phút; nhịp thở: 37 lần/phút; huyết áp: 100/60 mmHg, nhiệt độ: 37 0C

– Niêm hồng.

– Không vàng mắt vàng da

– Hạch ngoại vi không sờ chạm

Khám ngực: tim đều, T1 T2 rõ.

Phổi: âm phế bào bên trái giảm.

Khám bụng: Bụng mềm cân đối, di động đều theo nhịp thở, co kéo các cơ hô hấp phụ. Không sẹo mổ cũ, gan lách không to, không sờ chạm.

Khám cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

Cận lâm sàng:

Công thức máu:

WBC: 16.7 K/uL (tăng)

Neu: 15.5 K/uL 92.8% (tăng)

Lym: 0.92 K/uL 5.5% (giảm)

Hgb: 10.6 g/dL (giảm)

MCH: 22.1 pg (giảm)

MCHC: 24.7 g/dL (giảm)

RDW-CV: 16.2 % (tăng)

PLT trong giới hạn bình thường

Đông máu: INR: 1.12 (giảm)

Khí máu động mạch:

PO2 (T): 61 mmHg (giảm)

TCO2: 31.2 mmol/L (tăng)

HCO3: 29.9 mmol/L (tăng)

SO2: 92% (giảm)

Sinh hóa:

Glucose (HK) 121 mg/dL

K+ 3.3 mmol/LX-quang ngực bụng: tràn khí màng phổi T.

*

ECG: nhịp xoang

*

Chẩn đoán trước mổ: tràn khí màng phổi Trái tự phát thứ phát

Phương pháp mổ: đặt ống dẫn lưu màng phổi

Tường trình phẫu thuật:

BN nằm ngửa tê tại chỗ liên sườn V trái

Rạch da 2cm, bóc tách vào khoang màng phổi.

Đặt ống dẫn lưu 32F vào khoang màng phổi

Quan sát: nhiều khí thoát ra qua ống dẫn lưu

Cố định ống dẫn lưu

Băng ép

Kết thúc cuộc mổChẩn đoán sau mổ: Tràn khí màng phổi trái tự phát thứ phát

Diễn tiến từ lúc kết thúc cuộc mổ đến lúc thăm khám:

Ngày 1:

– Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc khó.

– Niêm hồng.

– Thở nông, khó thở cả 2 thì, tăng khi ho và hít sâu, Bn ít cử động.

– Đau nhói ngực trái, không tư thế giảm đau.

– Bình dẫn lưu khí: hoạt động tốt, có sủi bọt khí, mực nước trong bình khoảng 300ml.

– Vết mổ nơi chân ống dẫn lưu khô, đau nhẹ.

– Bn tiểu vàng trong bình thường, không đi tiêu do ăn ít và đau.

Ngày 2, 3:

– Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, tự thở êm

– Niêm hồng.

– thỉnh thoảng BN khó thở cả 2 thì, tăng khi ho và hít sâu, Bn ngồi dậy đỡ đau, cử động được nhiều hơn.

– Giảm đau nhói ngực trái, không tư thế giảm đau.

– Bình dẫn lưu khí: hoạt động tốt, có sủi bọt khí, mực nước trong bình khoảng 250ml.

– Vết mổ nơi chân ống dẫn lưu khô, đau nhẹ.

– Bn tiểu vàng trong bình thường, chưa đi tiêu do ăn ít.

Tiền căn:

Tiền căn nội khoa:

– Lao phổi cách đây 20 năm, điều trị khỏi trong 6 tháng tại Bv lam Phạm ngọc thạch

– Hen phế quản 2 năm.

Xem thêm: Ngạc Nhiên Với 50 Tác Dụng Tuyệt Vời Của Dầu Dừa Trị Bệnh Gì Cho Da?

Tiền căn ngoại khoa:

– Hẹp thanh âm 1 năm, Bn không điều trị.

– Tràn khí màng phổi Trái tự phát thứ phát cách đây 1,5 tháng, điều trị ở BV 115.

Các yếu tố nguyên nhân hay điều kiện thuận lợi cho bệnh lý phát sinh: dị ứng, khó thở khi hít mùi nhang khói.

Thuốc lá 30 gói.năm

Rượu bia nhiều.

Gia đình: ba bị hen phế quản.

– Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.

– Mạch 84 lần/phút. Huyết áp 110/70 mmHg, nhịp thở: 20 lần/phút, nhiệt độ 370C

– Cao 1.65m, nặng 53kg =>BMI = 19.5 kg/m2 =>thể trạng trung bình.

– Niêm hồng. lưỡi sạch. Hạch ngoại vi không sờ chạm.

Khám ngực:

– Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, co kéo nhẹ cơ hô hấp phụ, khoảng gian sườn giãn nhẹ, vết mổ nơi chân ống dẫn lưu sạch, khô, không sưng đỏ, chảy máu hay chảy dịch.

*

– Ống dẫn lưu khí hoạt động tốt, còn sủi bọt, lượng dịch trong bình khoảng 250ml.

*

*

– Mỏm tim khoang liên sườn 5 đường trung đòn trái. Rung thanh giảm 2 bên.

– Gõ hơi vang.

– Tim đều, T1 T2 rõ, không âm thổi bất thường. rì rào phế nang phổi trái giảm

Khám bụng:

– Bụng mềm, cân đối, không chướng, di động đều theo nhịp thở.

– nhu động ruột khoảng 5 lần/phút, không điểm đau khu trú.

– Gõ trong, gan lách không to không sờ chạm.

Đặt vấn đềBN nam, 53 tuổi. nhập viện vì khó thở , được chẩn đoán tràn khí màng phổi trái tự phát thứ phát. hậu phẫu ngày 3 do mổ đặt ống dẫn lưu khoang màng phổi Trái.

Vết mổ nơi chân ống dẫn lưu lành tốt, khô, không có dấu hiệu nhiễm trùng.

ống dẫn lưu hoạt động tốt, còn sủi bọt khí

thỉnh thoảng khó thở, đau ngực, khám thấy có tam chứng Galliard

tiền căn hút thuốc lá 30 gói.năm, hen phế quản và tràn khí màng phổi T

Chẩn đoán lâm sàng

Hậu phẫu ngày 3 đặt ống dẫn lưu khoang màng phổi trái do tràn khí màng phổi Trái tự phát thứ phát.

Biện luận lâm sàngVết mổ ngày 3 sạch, khô, không sưng đỏ, không chảy máu hay dịch =>chưa có dấu hiệu nhiễm trùng

Khó thở, đau ngực, kèm tam chứng galliard + ống dẫn lưu còn hoạt động, sủi bọt khí=> khí chưa được dẫn lưu hết từ khoang màng phổi ra ngoài.

– Đề xuất các xét nghiệm cận lâm sàng

X-quang: theo dõi lượng khí khoang màng phổi.

Xem thêm: Bệnh Sùi Mào Gà Ở Nam Giới Và Những Điều Cần Biết, Sùi Mào Gà Ở Nam Giới

Công thức máu: theo dõi dấu hiệu nhiễm trùng sau mổ

Dự đoán kết quảBiến chứng hậu phẫu gần:

Tràn khí màng phổi tái phát do bệnh nhân có tiền căn hen phế quản, và từng điều trị tràn khí màng phổi=>nguy cơ tái phát cao.