BỆNH ÁN HẬU PHẪU NGOẠI CHẤN THƯƠNG

 - 

Cách nhập viện 1h , bệnh nhân bị mảng tường đập vào ngực , bệnh nhân được chuyển vào câp cứu ngay .=> bệnh nhân nhập viện 115

Triệu chứng cơ năng:

– Đau tức ngực phải

– Khó thở

– Tay chân yếu mêt, tay trái đau nhiều , không cử động được, sưng phù nhiều

Triệu chứng thực thể:

· Khám toàn thân: BN tỉnh tiếp xúc tốt

– Mạch: 110 lần/phút; nhịp thở: 25 lần/phút; huyết áp: 90/60 mmHg, nhiệt độ: 37 0C

– Niêm hồng, hạch ngoại vi không sờ chạm.Bạn đang xem: Bệnh án hậu phẫu ngoại chấn thương

 Khám ngực: ấn đau dọc theo khung sườn bên phải ,tim đều, T1 T2 rõ. Phổi trong, không rale bệnh lý.

Bạn đang xem: Bệnh án hậu phẫu ngoại chấn thương

 Khám bụng: bụng mèm , di động theo nhịp thở , không điểm đau khu trú

 Khám cơ quan khác: tay trái không cử động được

Cận lâm sàng:

Công thức máu:

WBC : 16.23 K/ L (TĂNG)

NEU: 9.43 K/ L (TĂNG)

Hgb, Hct, PLT còn trong giới hạn bình thường


*

X-quang ngực :

– Tràn dịch màng phổi phải

– Gãy xương sườn 2 ,3 ,5 ,6 ,7 phải

– Gãy xương đòn phải


*

*

Xquang tay trái :

– Gãy cảng tay trái


*

Siêu âm :

– Dịch màng phổi lượng ít


*

Chẩn đoán trước mổ: tràn dịch khoang màng phôi phải , gãy xương sườn phải, gãy cẳng tay trái do chấn thương ngục kín

Phương pháp mổ: đặt ống dẫn lưu khoang mang phôi phải , bó nẹp cánh tay trái

Tường trình phẫu thuật:

– Bệnh nhân năm ngửa

– Tê tại chỗ bằng Lidocain

– Rạch da liên sườn V nách giữa

– Bóc tách kelly vào khoang màng phổi

– Đặt óng dẫn lưu 32F vào khoang màng phổi , nối hệ thống bình một chiều

– Khâu cố định ống dân lưu

– Khâu da

Chẩn đoán sau mổ: tràn máu khoang màng phổi phả , gãy xương sườn phải , gãy cảng tay trái do chấn thương ngục kín

Diễn tiến từ lúc kết thúc cuộc mổ đến lúc thăm khám:

Thời gian hậu phẫu: 8 giờ

Ngày 1: bênh nhân tự thở nhẹ bằng khí trời tôt , êm dịu , bệnh nhân năm ngủa , chưa xoay trở được vì đau ngực phải , đau tang nhiu khi ho . bệnh nhân ăn nhẹ bằng cháo, tiêu tiểu không bât thường , lượng dịch trong bình dẫn lưu là 500ml , dịch màu đỏ sẫm , không lợn cợn máu cục máu đông, chân ống dẫn lưu khô , vết mổ lành tót , vùng da xung quanh không sưng đỏ. Các ngón tay trái không tê , không tím tái

Mạch: 86lần/phút, huyết áp: 110/70 mmHg,

nhịp thở: 20ần/phút, nhiệt độ 370C

Ngày 2: bệnh nhân có thê thở sâu được bang khi trời , nhưng đau tang khi ho , bệnh nhân có thể xoay trở nhẹ , ăn uống được , tiêu tiểu không bất thường , giảm đau vết mổ , lượng dịch trong bình đẫn lưu là 600ml dịch màu đỏ sẫm , không lợn cợn cục máu đông. Các ngón tay trái không tê , không tím tái

nhịp thở: 20 lần/phút, nhiệt độ 370C

Niêm hồng. lưỡi sạch. Hạch ngoại vi không sờ chạm. Khám ngực:

– ấn đau ngực phải

– T1 T2 đều, rõ, phổi trong, không rale bệnh lý

– Vết mổ lành tốt , chân ông dãn lưu khô, vùng da xung quanh không sưng đỏ , không rỉ dịch. Hệ thống dẫn lưu hoạt động tốt , dịch màu đỏ sẫm , lương dịch là 600ml , không lợn cợn máu đông


Khám bụng: bụng mềm, di động đều theo nhịp thở,

Khám các hệ cơ quan khác: các ngón tay trái không tím tái

Đặt vấn đề BN nam, 39 tuổi, hậu phẫu đạt ống dẫn lưu tràn máu khoang màng phổi phải do chấn thương ngực kín ngày thứ 2

Vết mổ lành tốt, không có dấu hiệu nhiễm trùng.

Xem thêm: Nghĩa Của Từ Reincarnation Là Gì ? Nghĩa Của Từ Reincarnation Trong Tiếng Việt

Dịch đỏ sẫm , không lợn cơn

Tiêu tiểu không bất thường

Thỉnh thoảng đau nhói vết mổ.

Xem thêm: Khấu Trừ Thuế Là Gì ? Bạn Đã Có Được Câu Trả Lời Chính Xác Chưa

Chẩn đoán lâm sàng hẫu phẫu dặt ống dẫn lưu tràn máu khoang màng phôi phải do chấn thương ngục kín ngày thứ 2

Theo dõi nhiễm trùng, tụ dịch ở vết mổ

Biện luận lâm sàng Vết mổ ngày 2 sạch, không sưng đỏ, không chảy máu hay dịch =>chưa có dấu hiệu nhiễm trùng nhưng chưa thể loại trừ do bệnh nhân vẫn còn đau thỉnh thoảng chỗ mổ.